湯勝杰 干正琦 方立曙 郭如雅 邵一川

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

隨著2型糖尿病病程的延長,很多患者單純依靠口服降糖藥物已經(jīng)無法控制血糖,此時胰島素治療就成為控制血糖的重要方法。目前,臨床上強化血糖控制常用的方法是三餐前注射短效胰島素,睡前注射基礎胰島素。常用的基礎胰島素包括中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH胰島素)、地特胰島素和甘精胰島素。本文將這三種基礎胰島素在糖尿病患者強化血糖控制過程中的臨床療效、安全性進行比較,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月～2012年3月本院住院的60例口服藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者,符合1999世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標準。其中男33例,女27例,年齡35～76歲。60例隨機分成三組:地特胰島素組、甘精胰島素組、中效優(yōu)泌林組各20例?；几文I功能不全、嚴重心血管等疾病者已排除。三組間性別、年齡、體質量指數(shù)、病程、糖基化血紅蛋白水平經(jīng)統(tǒng)計學處理差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P＞0.05)。詳見表1。

1.2 方法 入院前停用口服降糖藥。地特胰島素組:給予地特胰島素劑量(諾和諾德公司)+門冬胰島素針劑量(諾和諾德公司);甘精胰島素組:給予甘精胰島素劑量(賽諾菲-安萬特公司)+門冬胰島素針劑量;中效優(yōu)泌林組:給予中效優(yōu)泌林劑量(禮來公司)+門冬胰島素針劑量。地特胰島素、甘精胰島素、中效優(yōu)泌林均每天22時給藥,門冬胰島素針三餐前即刻給藥,住院期間根據(jù)末梢血糖值調整胰島素用量。三組均由營養(yǎng)室予糖尿病配餐,同時運動量相對恒定。血糖控制達標標準:空腹血糖≤7.0mmol/L,早餐后2小時血糖≤10mmol/L。血糖≤3.9 mmol/L,無論有無癥狀均為低血糖。主要觀察指標為空腹血糖(FPG)、餐后2小時血糖(2hPG)、10時(10PM)血糖、14時(2AM)血糖、基礎胰島素日用量及低血糖發(fā)生率、日內血糖波動、達標天數(shù)。三組均采用德國羅氏卓越型血糖檢測儀測定末梢血糖。

表1 三組一般資料比較±s)

表1 三組一般資料比較±s)

組 別 n 男/女 年齡(歲) 體質量指數(shù)(kg/m2) 病程(年) 糖化血紅蛋白(%)地特胰島素組 20 11/9 57.7±9.8 25.9±3.6 4.1±3.2 10.6±3.2甘精胰島素組 20 12/8 59.6±8.6 24.6±3.9 4.6±3.6 11.1±2.8中效優(yōu)泌林組 20 10/10 58.1±8.3 25.2±3.5 5.2±3.8 10.9±3.5

2 結 果

地特胰島素組及甘精胰島素組低血糖發(fā)生率、血糖達標時間、日內血糖波動均顯著小于中效優(yōu)泌林組(P＜0.05或P＜0.01);地特胰島素組胰島素日用量大于甘精胰島素組及中效優(yōu)泌林組(P＜0.01)。三組在血糖控制指標上(FPG、2hPG、10PMPG、2AMPG)未見顯著性差異(P＞0.05),詳見表2。

表2 三組治療后各項指標比較(n=20±s)

表2 三組治療后各項指標比較(n=20±s)

與中效優(yōu)泌林組比較*P＜0.05,**P＜0.01;與地特胰島素組比較△△P＜0.01

指 標 地特胰島素組甘精胰島素組中效優(yōu)泌林組FPG(mmol/L) 6.8±0.7 6.5±0.9 6.7±0.9 2hPG(mmol/L) 8.7±0.9 8.3±1.0 8.9±1.1 10PMPG(mmol/L) 8.1±1.6 8.6±1.5 8.7±1.2 2AMPG(mmol/L) 7.7±1.5 7.9±1.6 6.9±1.9低血糖 1(5%)* 1(5%)* 6(30%)日內血糖波動(mmol/L) 3.9±0.8**3.5±0.5** 5.7±0.9血糖達標時間(d) 6.2±1.5**5.6±1.8** 8.6±1.4胰島素用量(U/d) 24±3.6 20±4.2△△ 17±6.8△△

3 討 論

中效優(yōu)泌林是傳統(tǒng)臨床上用于替代基礎胰島素分泌的主要胰島素劑型,皮下注射后3～7小時達血藥峰濃度,作用只能維持13～18小時,具有明顯的峰值,故夜間低血糖發(fā)生的風險大。地特胰島素作為新一代長效胰島素類似物,是通過去除人胰島素B鏈30位的蘇氨酸,然后將十四碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)連接到人胰島素B鏈29位的賴氨酸殘基上而形成。甘精胰島素也是一種長效人胰島素類似物,兩個精氨酸添加到B鏈的31位點和32位點,A鏈21位點的門冬氨酸被甘氨酸所替代。這兩種長效胰島素類似物作用時間長達24小時,沒有明顯峰值,可持久、穩(wěn)定地控制血糖,低血糖發(fā)生的風險小[1]。在臨床胰島素治療過程中,低血糖是最常見的不良事件,也是限制胰島素廣泛使用的最大障礙。本組結果顯示,地特胰島素、甘精胰島素治療組低血糖發(fā)生率顯著低于中效優(yōu)泌林治療組(P＜0.05),安全性好,這與國外大規(guī)模臨床研究結果相同[2]。

不少研究均表明波動性高血糖相對于恒定性高血糖更能促進糖尿病患者慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展,故近年來血糖波動日益得到重視[3]。本組結果顯示,與傳統(tǒng)的中效優(yōu)泌林組相比,地特胰島素、甘精胰島素日間血糖波動幅度小,能更好地防止大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

地特胰島素、甘精胰島素治療組血糖達標時間少于中效優(yōu)泌林治療組(P＜0.01),與地特胰島素、甘精胰島素不易發(fā)生低血糖,在使用過程中加量更積極有關。作者一般每次調整4U,而中效優(yōu)泌林因擔心其會造成低血糖,每次僅調整2U,故使用中效優(yōu)泌林延長了血糖達標時間和住院時間。而且地特胰島素、甘精胰島素注射時間可以選擇一日當中任意時間,較中效優(yōu)泌林的睡前注射依從性好,使用靈活方便,更加受患者歡迎。

作者觀察到地特胰島素、甘精胰島素與中效優(yōu)泌林在降糖效果相同的情況下,地特組應用的胰島素量大,與甘精組、中效優(yōu)泌林組每日胰島素用量比較有非常顯著性差異(P＜0.01),地特組胰島素用量多于甘精胰島素的用量與國外報道一致[4]。即地特胰島素需要更大的注射劑量才能達到與甘精胰島素、中效優(yōu)泌林相似的血糖水平。可能的機制為:與其藥代動力學有關,有文獻報道地特胰島素在注射后12小時內與甘精胰島素作用相似,12小時后作用減弱,血糖在注射16小時后開始上升。

本組結果顯示,住院期間三組在血糖指標控制(FPG、2hPG、10PMPG 、2AMPG)未見顯著性差異(P ＞0.05),說明這三種中長效胰島素均能有效控制血糖,使血糖達標。

有研究顯示,與中效優(yōu)泌林及甘精胰島素相比,地特胰島素幫助患者達到血糖控制目標的同時可顯著減少體質量增加[5],減輕了胰島素治療對患者體質量增加帶來的不良影響。地特胰島素是糖尿病胰島素治療中唯一具有減輕體質量的基礎胰島素,對超重或肥胖的糖尿病患者減重效果更為明顯。

綜上所述,地特胰島素、甘精胰島素較傳統(tǒng)的中效優(yōu)泌林能更平穩(wěn)、快速地控制血糖,減少低血糖發(fā)生率,使用方便靈活。甘精胰島素較地特胰島素日用量少,而地特胰島素在體質量控制方面更有優(yōu)勢。中效優(yōu)泌林價格雖然較地特胰島素和甘精胰島便宜(價格約為后兩者的四分之一),且同樣能使血糖達標,但其平均糖尿病相關治療成本和總治療成本均高于甘精胰島素[6]。故作者認為甘精胰島素或地特胰島素可作為糖尿病患者強化血糖控制的基礎用藥。

[1] 王佑明.不同胰島素的臨床療效評估.藥品評價,2011,8(15):27

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[3] UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood glucose control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes(UKPDS33)Lancet,1998,352

[4] Porcellati F,Rossetti P,Busciantella N R,et al.Comparison of pharmacokinetics and dynamics of the long-acting insulin analogs glargine and detemir at steady state in type 1 diabetes:a doubleblind,randomized,crossover study.Diabetes Care,2007,30(10):2447

[5] Philis-Tsimikas A.Tolerability,safety and ad-herenceto treatment with insulin detemir injection in the treatment of type 2 diabetes.Patient reference and Adherence,2008,2:323

[6] Orsini L S,Huse D M.Total health care costs in medicaid patients receiving NPH,lente,or insulin glargine.Diabetes,2005,54(Suppl 1):582