張新麗

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 泰安 271000)

頭頸部惡性腫瘤約占全身腫瘤的5.6%，牙齦鱗癌是口腔惡性腫瘤中最多見(jiàn)的惡性腫瘤，占口腔癌的19.3%[1]。近年來(lái)，隨著環(huán)境、食品污染的加重，牙齦癌的發(fā)病率和其他惡性腫瘤一樣，上升趨勢(shì)明顯。本研究結(jié)合我院近年來(lái)收治的牙齦癌患者的臨床病理資料，分析個(gè)體化治療下頜牙齦癌的臨床療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料 28例患者，最大年齡76歲，最小年齡40歲，平均年齡56歲；男20例，女8例； 60歲以上19例，占67.4%；右側(cè)發(fā)病15例,左側(cè)13例。所有病例均為初診初治,病理確診，通過(guò)影像學(xué)或手術(shù)所見(jiàn)確定腫瘤的侵犯范圍。病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌,根據(jù)UICC 2002年標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ期患者5例，Ⅲ、Ⅳ期23例。

1.2治療方法 根據(jù)術(shù)前的臨床查體、影像學(xué)檢查及術(shù)后的病理結(jié)果，采用不同的個(gè)體化治療方法，包括單純手術(shù)治療、手術(shù)+放療以及手術(shù)+放療+術(shù)后輔助化療等。

1.3手術(shù)治療 術(shù)式采用下頜牙齦癌的擴(kuò)大切除+同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，頜骨切除的范圍根據(jù)術(shù)前查體及術(shù)中所見(jiàn)，分別行保留下緣的下頜骨的方塊切除、下頜骨的部分切除以及半側(cè)下頜骨切除[2]，根據(jù)切除的范圍及患者的意愿，采用成型板修復(fù)或髂骨移植修復(fù)，髁狀突一并切除的患者部分行人造關(guān)節(jié)修復(fù)。根據(jù)術(shù)前查體及影像學(xué)檢查，分別行肩胛舌骨上區(qū)域性功能性清掃或全頸功能性清掃。

1.4手術(shù)+放療 手術(shù)方式同上。選擇Ⅲ、Ⅳ期的頸部淋巴結(jié)陰性患者行術(shù)后常規(guī)放療。具體照射技術(shù)如下：患者仰臥，張口含口含器，面罩固定，采用同側(cè)正交楔形野照射，照射野包括同側(cè)全下頜骨，下界至少包括二腹肌淋巴結(jié)(至舌骨下緣)。前界至下頜骨前緣，后界至椎體后緣。放射劑量為60 Gy，36～40 Gy時(shí)縮野避開(kāi)脊髓，腫瘤殘存區(qū)加量至66-70Gy，均為常規(guī)分割[3]。

1.5手術(shù)+放療+術(shù)后輔助化療 根據(jù)患者術(shù)后的病理情況，頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者術(shù)后補(bǔ)加放療及術(shù)后的輔助化療。放療時(shí)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，照射野下界至環(huán)狀軟骨水平或胸骨切跡水平。其余同上述照射技術(shù)。具體化療方案如下：DDP 80～100 mg/m2,靜滴，第1天(正規(guī)水化利尿)；5-Fu 2400 mg/m2,持續(xù)靜滴96小時(shí)，第1～4天。21天為1周期，共4周期[4]。

2 結(jié) 果

2.1單純手術(shù)治療組 單純手術(shù)組共5人，左側(cè)3例，右側(cè)2例。單純手術(shù)組僅限于Ⅰ～Ⅱ期患者。手術(shù)采用“牙齦腫物擴(kuò)大切除+下頜骨方塊切除+同側(cè)肩胛舌骨上區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃”，患者術(shù)后切緣1例陽(yáng)性可疑，余均為陰性。切緣陽(yáng)性患者二次手術(shù)后補(bǔ)加了放療，1年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)并死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組復(fù)發(fā)率20%，3年生存率80%。

2.2手術(shù)加放療組 本組納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ～Ⅳ期患者，術(shù)后病理頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性。共16例，其中左側(cè)8例，右側(cè)8例，其中的2例過(guò)中線。手術(shù)方案行“牙齦腫物擴(kuò)大切除+下頜骨部分切除+同側(cè)肩胛舌骨上區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃”，過(guò)中線2例患者同期行對(duì)側(cè)的“肩胛舌骨上區(qū)域性頸淋巴清掃”。本組隨訪3年，6例原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為37.5%，4人死亡，3年生存率為75%。

2.3手術(shù)加放療加術(shù)后輔助化療組 本組納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ～Ⅳ期患者，術(shù)后病理頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性。組中共有7例，左側(cè)2例，右側(cè)5例，手術(shù)方案行“牙齦腫物擴(kuò)大切除+下頜骨部分切除+同側(cè)全頸淋巴結(jié)清掃”，過(guò)中線患者同期行對(duì)側(cè)的“肩胛舌骨上區(qū)域性頸淋巴清掃”。術(shù)后加放療及化療4周期。隨訪3年，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為42.86%，2例死亡，3年生存率71.42%。

表1 下頜牙齦鱗癌臨床療效一覽表

注：3組復(fù)發(fā)率和3年生存率比較，P>0.05。

3 討 論

牙齦鱗癌是口腔頜面最為常見(jiàn)的惡性腫瘤。早期腫瘤侵犯牙槽突及頜骨，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、移位，甚至脫落，患者往往因發(fā)生骨浸潤(rùn)或者侵犯周圍神經(jīng)而疼痛難忍。下頜牙齦癌可侵及口底及頦部，向后侵及磨牙后區(qū)及咽部時(shí)，可引起張口困難。下頜牙齦癌一般轉(zhuǎn)移頜下及頦下淋巴結(jié)。牙齦鱗癌由于位置較為表淺，較易發(fā)現(xiàn)，早期治療效果較為理想。

牙齦癌分化較好，但早期即易出現(xiàn)骨受侵[5]，而且頜骨對(duì)射線的耐受性較低，高劑量放射治療的放射性骨壞死的發(fā)病率較高[6]。因此，放療一般不作為根治的手段。眾多研究已經(jīng)提出，除晚期完全無(wú)手術(shù)指征的患者，可行單純姑息放療延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間外，其余患者手術(shù)是第一選擇。

牙齦位置表淺，病變易于早期發(fā)現(xiàn)。但是下頜牙齦鱗癌病變部位表淺，下頜運(yùn)動(dòng)頻繁，進(jìn)食時(shí)不斷的咬合對(duì)于病變是一種不良刺激，促進(jìn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。因此Ⅰ～Ⅱ期患者，本研究組對(duì)原發(fā)灶采用了單純手術(shù)擴(kuò)大切除，同側(cè)頸部淋巴結(jié)行區(qū)域性肩胛舌骨上清掃，術(shù)后3年隨訪，生存率較為理想。1例復(fù)發(fā)及死亡病人也是由于切緣陽(yáng)性可疑，雖然二次手術(shù)后進(jìn)行了補(bǔ)加放療，但是仍然出現(xiàn)了死亡。參考國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道[7]，結(jié)合我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們認(rèn)為早期的牙齦癌患者宜進(jìn)行較為保守的治療，原發(fā)灶的切除在保證切緣陰性的前提下，可以保留患者的下頜骨的下緣，這可以顯著提高患者的生存質(zhì)量，減少患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用及二次手術(shù)創(chuàng)傷。當(dāng)然，單純手術(shù)治療中，最為關(guān)鍵的即是切緣的處理，本研究中的死亡病例即是由于切緣陽(yáng)性可疑，雖進(jìn)行了補(bǔ)救，但是效果并不理想。

Ⅲ～Ⅳ期患者頸部淋巴結(jié)陰性，術(shù)后是否進(jìn)行輔助放療，國(guó)內(nèi)外的研究較多，也產(chǎn)生了一定的爭(zhēng)論[7-8]。大多數(shù)醫(yī)療技術(shù)比較先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于手術(shù)操作水平較高，患者依從性較好，并且手術(shù)擴(kuò)大切除后的修復(fù)手段豐富，因此他們并不十分主張術(shù)后輔助放療，而是主張臨床密切隨訪。筆者結(jié)合研究結(jié)果，認(rèn)為Ⅲ～Ⅳ期患者，如果因?yàn)獒t(yī)療水平或其他客觀條件所限，不能同期行超大范圍切除及術(shù)后同期修復(fù)，術(shù)后補(bǔ)加輔助放療，也能取得較為理想的生存率和較低的復(fù)發(fā)率。相比Ⅰ～Ⅱ期患者，病死率及復(fù)發(fā)率差異并無(wú)顯著性。因?yàn)槭中g(shù)后可以補(bǔ)加放療，在手術(shù)范圍的選擇上可以適當(dāng)?shù)谋Ｊ?，盡量保存患者的功能、美觀，提升患者的生存質(zhì)量，節(jié)約治療成本。

Ⅲ～Ⅳ期頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，術(shù)后雖進(jìn)行了輔助放化療，但是仍然出現(xiàn)了較高的復(fù)發(fā)率和病死率。參考其他研究，筆者認(rèn)為，頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性患者是否應(yīng)進(jìn)行輔助化療值得商榷?；熇碚撋峡梢越档瓦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，但是由于牙齦癌患者手術(shù)后造成了進(jìn)食障礙，放療相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)較多，患者本身的全身狀況欠佳，早期行術(shù)后的化療，特別是早期的同步放化療，對(duì)復(fù)發(fā)率及病死率的影響值得懷疑。但是這個(gè)結(jié)果由于受到樣本量所限，結(jié)果還需要進(jìn)行進(jìn)一步的對(duì)照研究。

綜上所述，牙齦鱗癌雖然發(fā)病率較高，但是只要采取較為科學(xué)的治療方案，貫徹早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，手術(shù)結(jié)合放療完全可以在保存患者功能、外觀及生存質(zhì)量的基礎(chǔ)上，取得較為理想的預(yù)后。術(shù)后輔助化療，對(duì)復(fù)發(fā)率及病死率的影響尚需進(jìn)一步研究。

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