曾憲藍(lán)

(吉安市中心人民醫(yī)院， 江西 吉安 343000)

重癥肝炎是機(jī)體在多種致病因子作用下，肝臟在短期內(nèi)大量壞死所致的肝功能衰竭的一類綜合征。慢性重癥肝炎病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，死亡率高，為48.8%～66.7%[1]。加強(qiáng)重癥肝炎的護(hù)理，對減少病死率，延長生存期有重要意義?，F(xiàn)將護(hù)理報道如下。

1 臨床資料

我院自2006～2010年收治的重癥肝炎患者共32例，年齡20～67歲，平均年齡46.4歲，其中急性乙型重癥肝炎27例，亞急性乙型重癥肝炎2例，慢性乙型重癥肝炎3例。病例均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中的重癥肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肝性腦病按Ⅳ度分法，自發(fā)性腹膜炎按Conn的診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹水白細(xì)胞>500×106/L，中性粒細(xì)胞>0.25)。治愈2例，好轉(zhuǎn)18例，自動出院10例，死亡2例。

2 護(hù) 理

2.1心理護(hù)理 由于重癥肝炎發(fā)病急，臨床表現(xiàn)兇險，病情進(jìn)展快且治療費用高，搶救治療難度大，有的患者發(fā)病后出現(xiàn)精神抑郁,怕被家人厭棄,又憂慮病情不易很快好轉(zhuǎn)而影響個人的前途及今后的生活，當(dāng)出現(xiàn)黃疸并迅速加深時,會極大刺激患者,產(chǎn)生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感覺等消極情緒，有的甚至拒絕治療。此時,盡可能消除患者的消極情緒,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[2]，盡快地實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，適應(yīng)環(huán)境,并用充滿愛心的語言安慰患者,向他們解釋分析病情,并用自信的語言向患者傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息,使其具有安全感,并與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系,以求得患者的密切配合,這是搶救成功的關(guān)鍵。家屬的密切配合也是患者戰(zhàn)勝疾病的重要保證。做好家屬的心理指導(dǎo),一方面能有效地穩(wěn)定患者的情緒,另一方面還能使家屬積極地協(xié)助、配合搶救工作。在環(huán)境方面,注意保持病房的有序和整潔也會在視覺上有效地緩解患者和家屬的緊張情緒。此外,護(hù)理人員在搶救過程中保持緊張、敏捷但又不失鎮(zhèn)靜、有序的工作作風(fēng),也是獲得患者和家屬信任的途徑之一[3]。

2.2飲食護(hù)理 因重癥肝炎肝臟功能多有嚴(yán)重?fù)p傷，清除氨的能力下降，故患者飲食應(yīng)以適量的蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為宜，清淡易消化，禁煙酒，避免進(jìn)食辛辣、粗糙、堅硬的食物，以免損傷食管粘膜誘發(fā)出血；避免產(chǎn)氣產(chǎn)氨的食物，如雞肉、豬肉，以免誘發(fā)肝昏迷。有水腫和腹水的患者限制鹽的攝入。一旦出現(xiàn)肝昏迷時，應(yīng)嚴(yán)禁蛋白質(zhì)攝入，給予以碳水化合物為主的食物，如果汁、米湯、面條等。根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸，進(jìn)食量不足時應(yīng)靜脈補(bǔ)給，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充血清蛋白、新鮮血漿或全血。

2.3基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1皮膚護(hù)理 黃疸重的病人因膽汁淤積引起皮膚瘙癢，每日溫水洗浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚清潔，并用苦參煎水外洗或用爐甘石洗劑涂擦減輕皮膚瘙癢。剪短指甲，囑病人不可搔抓，以免抓傷引起感染。對昏迷者定時協(xié)助翻身、按摩，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。大小便失禁者，給予留置尿管，保持外陰清潔，保持床單整潔、干燥、平軟。32例患者因護(hù)理得當(dāng)，無1例發(fā)生壓瘡。

2.3.2口腔護(hù)理 每日用軟牙刷刷牙，早、晚各一次，昏迷者用生理鹽水棉球清潔口腔2次/日，對眼瞼不能閉合者給消毒紗布覆蓋雙眼，以預(yù)防角膜受損。

2.3.3臥床休息 囑患者盡量臥床休息，減少活動量，以免消耗體力。直立體位使肝臟血流量減少40%[4]，運動時肝臟血流量減少80%～85%，而臥位時肝臟血流量增加約40%，盡量減少病人的體力消耗，可增加肝臟血流量，減少代謝率，有利于肝細(xì)胞的營養(yǎng)及再生。

2.4病情觀察

2.4.1嚴(yán)密觀察患者神志、性格、行為有無異常，如情緒舉止反常，記憶力、定向力、計算力下降，有明顯的肝臭味，有撲翼樣振顫，睡眠規(guī)律失調(diào)等，為肝性腦病前期癥狀，如患者由躁動不安轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)，強(qiáng)刺激后才能喚醒，提示為肝昏迷的先兆，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.4.2觀察患者出血傾向，如皮膚出現(xiàn)紫癜或淤斑，牙齦自發(fā)性出血或鼻衄(可用1%麻黃素棉球填塞止血)、針眼處滲血、極度乏力、表情淡漠、面色蒼白、心慌、腹部不適或腹痛，黑便或柏油樣便，大汗淋漓，血壓下降、脈搏加快細(xì)速，提示消化道出血或休克先兆，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.4.3密切觀察體溫的變化，每天測體溫4次。因為重癥肝炎肝細(xì)胞壞死時可以出現(xiàn)37～38℃持續(xù)低熱。如突然出現(xiàn)高熱,就要懷疑有繼發(fā)感染。凡是用物理降溫或藥物退熱者,應(yīng)每半小時測體溫1次,并做好記錄；有無頭痛、嘔吐、脈搏緩慢、洪大有力、血壓升高、呼吸深慢，瞳孔若出現(xiàn)左右大小不等或不對稱，提示為腦水腫的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.4.4觀察患者皮膚、鞏膜黃染的變化，嘔吐物及排泄物性質(zhì)、顏色和量的變化，并記錄24小時出入量，如患者尿量突然減少或無尿，常為合并腎功能衰竭的征象。觀察有無腹痛、腹瀉，由于機(jī)體免疫系統(tǒng)受到干擾,尤其是非特異性細(xì)胞免疫功能低下或高球蛋白血癥，致使防御機(jī)能減退導(dǎo)致機(jī)體抵抗力明顯下降，極易并發(fā)各種感染(如腹膜炎)[5]，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

2.5并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1肝昏迷的護(hù)理 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，有活動假牙取下，浸泡于清水中保存，給患者持續(xù)低流量吸氧，防止腦缺氧。對于煩躁不安者注意安全，用床護(hù)欄。密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、角膜反射及壓眶反應(yīng)。給予留置導(dǎo)尿，通便與用弱酸灌腸。采用生理鹽水100毫升加食醋100毫升稀釋后保留灌腸,每日1～2次，使腸道酸化,可阻止氨的產(chǎn)生和吸收。灌腸時應(yīng)注意肛管要光滑并加以石蠟油潤滑,灌腸的速度不能太快,以免因壓力過大造成黏膜的損傷。

2.5.2消化道大出血的護(hù)理 患者絕對臥床休息，禁食，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，準(zhǔn)確記錄出血量、次數(shù)、性質(zhì)等，嚴(yán)密觀察患者生命體征 、神志、指(趾)甲床、四肢皮溫，注意觀察大便顏色、次數(shù)及量，以判斷有無繼續(xù)出血的跡象。

2.5.3水電解質(zhì)失衡護(hù)理 結(jié)合電解質(zhì)檢測結(jié)果調(diào)整食譜，決定食物的含鉀、含鈉量，同時注意控制進(jìn)水量，及時調(diào)整治療防止稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。注意低鉀低鈉血癥及代謝性酸堿中毒等電解質(zhì)紊亂情況。

2.5.4腹水的護(hù)理 腹水是重癥肝炎的常見并發(fā)癥。每天給予患者測體重、量腹圍，做好24小時的記錄。注意抽腹水穿刺傷口的無菌保護(hù)，防止感染。囑患者低鹽飲食，每日攝入食鹽不超過2 g。每天飲水量依病情及腹水的多少控制，大量腹水每天飲水控制在800 ml。

3 討 論

重癥肝炎是肝病之重癥，并發(fā)癥多，病死率高，臨床上治療比較棘手，而重型肝炎患者因病情重，治療時間長，費用高，心理負(fù)擔(dān)重，常表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、易激動等不穩(wěn)定心態(tài)，因此，在護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，多給予精神安慰,耐心細(xì)致地做好思想工作,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,經(jīng)常進(jìn)行有關(guān)疾病知識指導(dǎo),幫助其消除心理障礙,并給予理解、關(guān)心、體貼，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。同時護(hù)理人員必須增強(qiáng)責(zé)任心,具有扎實的基礎(chǔ)和專業(yè)知識，重視疾病的觀察與護(hù)理。在采取有效措施搶救治療的同時,精心護(hù)理是提高搶救成功率的關(guān)鍵，對降低患者并發(fā)癥的發(fā)生及病死率至關(guān)重要。

[1] 池肇春.新編實用肝病學(xué)[M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社,1996:116-120.

[2] 2000年全國肝病學(xué)會. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝病雜志, 2000, 8(6):32.

[3] 聶國英.肝硬化并發(fā)上消化道出血的護(hù)理體會[J].福建醫(yī)學(xué)雜志,1999,21(1):110.

[4] 周淑梅. 肝功能衰竭出血的預(yù)防護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志，1990，6(9)：21.

[5] 左慧.重癥肝炎病人的護(hù)理[J]. 家庭護(hù)士, 2008, 6(3):627.

[6] 李繼云,侯秋菊.重癥肝炎患者的護(hù)理[J].包頭醫(yī)學(xué),2002,26(2):88.