張立華

李 帥2LI Shuai

盧 珊3LU Shan

賀豪杰3HE Haojie

劉劍羽1LIU Jianyu

剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲和MRI診斷比較

張立華1ZHANG Lihua

李 帥2LI Shuai

盧 珊3LU Shan

賀豪杰3HE Haojie

劉劍羽1LIU Jianyu

目的探討MRI和陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠中的價(jià)值。資料與方法回顧性分析經(jīng)病理確診的40例剖宮產(chǎn)切口妊娠患者的超聲和MRI影像特點(diǎn)，比較二者診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠的優(yōu)勢(shì)。結(jié)果彩色多普勒超聲準(zhǔn)確診斷36例，診斷正確率為90.0%；MRI準(zhǔn)確診斷35例，診斷正確率為87.5%；6例子宮局部破裂，其中4例MRI顯示妊娠組織突出于峽部，2例可見(jiàn)新鮮出血信號(hào)，而彩色多普勒超聲未提示。超聲與MRI診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠的正確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.74,P＞0.05）。結(jié)論彩色多普勒超聲和MRI對(duì)切口妊娠的診斷正確率均較高，MRI可更好地顯示剖宮產(chǎn)切口妊娠與周邊組織的關(guān)系。

異位妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；磁共振成像；超聲，多普勒，彩色

剖宮產(chǎn)切口妊娠是一種相對(duì)罕見(jiàn)的異位妊娠，發(fā)生率小于1%[1]。但目前隨著國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率的不斷提高，切口妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且病情相對(duì)兇險(xiǎn)。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)或誤診，可導(dǎo)致子宮破裂大出血，威脅患者生命，因此，早期診斷和治療非常重要。本研究旨在通過(guò)回顧性分析40例剖宮產(chǎn)切口妊娠患者的超聲和MRI影像特點(diǎn)，探討MRI和超聲在診斷切口妊娠中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007-08～2012-05經(jīng)病理證實(shí)的40例女性剖宮產(chǎn)切口妊娠患者，年齡25～41歲，平均（26.55±3.99）歲；停經(jīng)時(shí)間31～91d，平均（44.48±14.44）d，所有患者均行超聲和MRI檢查，20例同時(shí)行MRI增強(qiáng)掃描。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查 采用Siemens Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)型磁共振儀，患者取仰臥位，采用體部相控陣線圈。常 規(guī) 掃 描：橫 斷 面 TSE T1WI： TR/TE 600ms/8～12ms，視 野（FOV）250mm×280mm， 層 厚5mm， 層 間距1mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX） 1。軸位 TSE T2WI 脂肪 抑 制 序 列：TR/TE（4000～4200ms/100～120ms）；FOV 250mm×280mm，層厚4mm，層間距0.8mm，NEX 2。矢狀位TSE T2WI 脂肪抑制序列：TR/TE 3500～4000ms/100～120ms，F(xiàn)OV 250mm×280mm，層厚3mm，層間距0.6mm，NEX 2。冠狀位TSE T2WI：TR/TE 4000～4200ms/100～120ms，F(xiàn)OV 250mm×280mm，層厚4mm，層間距0.8mm，NEX 2。

增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺注射液0.2mmol/kg，速度2ml/s，采用各向同性容積式插入法屏氣檢查序列行軸位掃描，掃描參數(shù)：TR 3.3ms，TE 1.2ms，帶寬500Hz，翻轉(zhuǎn)角13°，

矩 陣 240×320，F(xiàn)OV 250mm×280mm， 層 厚2mm，

層距0，掃描時(shí)間20s。開(kāi)始注射對(duì)比劑后16s進(jìn)行掃描，

行3次軸位掃描后再行1次矢狀位掃描，每期掃描延遲時(shí)間為20s，分別獲取動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期圖像。

1.3 彩色多普勒超聲檢查 采用Philips iU22、GEV 730彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲檢查，探頭頻率平均3.5MHz（5～7.5MHz）。觀察切口妊娠所在部位、妊娠囊大小，測(cè)量峽部厚度并進(jìn)行彩色多普勒血流及頻譜檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件，超聲與MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠的診斷正確率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果 妊娠組織主要位于宮頸內(nèi)口近剖宮產(chǎn)切口處，其中20例定位于宮頸內(nèi)口水平，20例定位于宮腔下段。妊娠囊大小不等（0.7cm×0.5cm×0.4cm～6.7cm×6.8cm×7.0cm），均具有典型妊娠囊26例，其中可見(jiàn)卵黃囊10例；表現(xiàn)為中低混合回聲10例；無(wú)回聲4例。剖宮產(chǎn)切口（峽部）厚度為（0.30±0.19）cm。子宮內(nèi)膜均有不同程度的增厚，內(nèi)膜厚度10～30mm；彩色多普勒血流顯像示病變周邊均可探及血流，其中33例血流豐富（圖1）。超聲診斷正確36例，誤診為宮頸妊娠2例，未明確診斷2例，診斷正確率為90.0%。

圖2 患者女，36歲，停經(jīng)61d，剖宮產(chǎn)切口妊娠。A. T1WI軸位顯示宮腔內(nèi)長(zhǎng)T1低信號(hào)影；B、C.脂肪抑制T2WI軸位和矢狀位顯示子宮前壁下段、原剖宮產(chǎn)切口處見(jiàn)一不規(guī)則形妊娠囊，囊內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T2高信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)等T2囊壁及胎芽影（箭）；D.增強(qiáng)掃描顯示囊壁及囊內(nèi)胎芽可見(jiàn)強(qiáng)化

圖1 患者女，32歲，停經(jīng)42d，剖宮產(chǎn)切口妊娠。A.子宮峽部原剖宮產(chǎn)切口處探及妊娠囊（箭），大小1.9cm×1.0 cm×1.9cm，距前壁漿膜層0.4cm；B.妊娠囊周邊血流較豐富（箭頭）

2.2 MRI檢查結(jié)果 MRI示妊娠囊主要位于子宮前壁下段、原剖宮產(chǎn)處；病變大小為0.76cm×0.51cm×0.86cm～5.6cm×6.8cm×5.1cm。T1WI呈低信號(hào)18例，混雜信號(hào)15例，等信號(hào)7例。 T2WI呈高信號(hào)23例，混雜信號(hào)17例。周?chē)梢?jiàn)囊壁34例，其中T2WI呈等信號(hào)28例，高信號(hào)6例（圖2）。20例增強(qiáng)掃描患者中，10例呈環(huán)形強(qiáng)化，8例呈不均勻增強(qiáng)，2例未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。6例發(fā)生子宮峽部破裂，其中4例顯示妊娠組織突出于峽部（圖3）。峽部厚度0.1～0.4cm，平均（0.23±0.14）cm。MRI診斷正確35例，誤診為宮頸妊娠2例，誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例，未進(jìn)行肯定診斷2例，診斷正確率為87.5%。

2.3 彩色多普勒超聲和MRI診斷結(jié)果比較 兩種方法對(duì)切口妊娠的診斷正確率分別為90.0%和87.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.74,P＞0.05）。

圖3 患者女，31歲，停經(jīng)2個(gè)月，剖宮產(chǎn)切口妊娠伴左側(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕處局部肌層斷裂。A. T1WI顯示宮腔內(nèi)見(jiàn)短T1高信號(hào)、長(zhǎng)T1低信號(hào)影；B～D.T2WI軸位、矢狀位和冠狀位分別顯示宮腔內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T2高信號(hào)和短T2出血低信號(hào)影；子宮左側(cè)壁明顯變薄（箭），子宮周?chē)梢?jiàn)少量積液

3 討論

切口妊娠是一種相對(duì)罕見(jiàn)的異位妊娠，是指胚胎大部分或全部著床于子宮切口部分，有胎盤(pán)疾病、異位妊娠病史、多次剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生切口妊娠的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但確切的發(fā)生機(jī)制尚不清楚[2]，切口妊娠發(fā)病率相對(duì)較低，病情兇險(xiǎn)，可導(dǎo)致子宮破裂大出血。本組40例患者中，有6例發(fā)生子宮破裂。

切口妊娠的準(zhǔn)確診斷需綜合臨床和影像學(xué)資料，目前臨床主要采用的影像檢查方法為彩色多普勒超聲，其診斷正確率可達(dá)90.0%以上[3]。MRI應(yīng)用相對(duì)較少，本組40例患者均同時(shí)進(jìn)行彩色多普勒超聲和MRI 兩種檢查，通過(guò)對(duì)兩種方法的結(jié)果觀察，探討兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 切口妊娠的彩色多普勒超聲特點(diǎn) Godin等[4]于1997年首次提出切口妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠，子宮峽部前壁見(jiàn)妊娠囊，孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷。參照該標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)[5]和本組患者病變特點(diǎn)，認(rèn)為切口妊娠的超聲聲像圖可分為孕囊型、無(wú)回聲型和混合回聲型3類(lèi)。本組65%的患者在宮頸內(nèi)口水平、近原剖宮產(chǎn)切口處可見(jiàn)妊娠囊，35%為混雜回聲，其聲像圖表現(xiàn)主要與藥物流產(chǎn)、胚胎停育等因素有關(guān)。子宮下段、剖宮產(chǎn)處即解剖學(xué)上的峽部由于存在腔隙，受精卵如果植入于此，滋養(yǎng)細(xì)胞通過(guò)該部位直接侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，可穿透子宮前壁，造成大出血。因此，需評(píng)估妊娠囊與峽部的關(guān)系，觀察峽部連續(xù)性是否完整，有學(xué)者對(duì)二者的關(guān)系進(jìn)行分類(lèi)，分為孕囊邊緣位于切口處、孕囊完全位于切口處和孕囊向膀胱突起3類(lèi)[6]。彩色多普勒超聲具有典型特點(diǎn)，即呈非均質(zhì)改變的區(qū)域內(nèi)見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，本組33例患者血流信號(hào)豐富。3.2 切口妊娠的MRI特點(diǎn) 目前尚無(wú)切口妊娠的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本組40例MRI資料分析，認(rèn)為矢狀位是觀察的最佳方位，以下特點(diǎn)可提示切口妊娠：子宮前壁下段、原剖宮產(chǎn)處（峽部）明顯變薄、擴(kuò)張，妊娠囊植入于變薄的子宮峽部，妊娠囊信號(hào)多變，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或混雜信號(hào)，妊娠囊周?chē)蟛糠挚梢?jiàn)囊壁，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，部分囊內(nèi)和妊娠囊周?chē)梢?jiàn)強(qiáng)化影。孕囊和孕囊內(nèi)發(fā)育的胚胎組織強(qiáng)化程度與周邊組織強(qiáng)化存在一定差異，增強(qiáng)掃描可更清晰地顯示孕囊的部位、大小及其與鄰近組織的關(guān)系。如果妊娠囊突出于子宮峽部、剖宮產(chǎn)切口周?chē)驅(qū)m腔內(nèi)見(jiàn)出血信號(hào)，提示子宮肌層存在局部斷裂的可能。

3.3 彩色多普勒超聲和MRI 診斷結(jié)果對(duì)比 本組40例患者中，切口妊娠的彩色多普勒超聲和MRI診斷正確率分別為90.0%和87.5%，二者診斷準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異，說(shuō)明在發(fā)現(xiàn)病變方面，二者無(wú)顯著差異。彩色多普勒超聲與MRI 相比，具有簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，在監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展方面較MRI有優(yōu)勢(shì)。而MRI可進(jìn)行多方位觀察，并具有良好的軟組織對(duì)比，在檢測(cè)切口妊娠中的作用備受關(guān)注。

對(duì)妊娠囊和周?chē)盘?hào)進(jìn)行分析顯示，對(duì)切口妊娠而言，MRI不僅能發(fā)現(xiàn)病變，在明確切口妊娠與周?chē)M織關(guān)系、判斷子宮峽部有無(wú)破裂方面有重要意義。本組共6例子宮肌層局部斷裂，胚胎組織部分植入宮旁組織內(nèi)，其中4例MRI顯示妊娠組織突出于峽部進(jìn)入盆腔，在妊娠囊周?chē)梢?jiàn)略短T1略長(zhǎng)T2信號(hào)，1例未見(jiàn)妊娠組織突出于峽部，妊娠囊周?chē)锌谔幙梢?jiàn)短T2出血低信號(hào)，術(shù)中證實(shí)剖宮產(chǎn)切口處存在活動(dòng)出血。1例MRI 檢查時(shí)肌層連續(xù)，但宮腔內(nèi)可見(jiàn)大量出血信號(hào)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段左側(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕處局部肌層已經(jīng)斷裂。在妊娠囊周?chē)驅(qū)m腔內(nèi)觀察到出血信號(hào)，尤其是T1WI呈等或稍低信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)提示新鮮出血，應(yīng)注意子宮肌層存在局部斷裂的可能，需引起臨床高度重視，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。上述6例彩色多普勒超聲均未明確診斷， 而MRI均準(zhǔn)確判斷出血的時(shí)期，較彩色多普勒超聲有一定優(yōu)勢(shì)[7]。同時(shí)MRI結(jié)合病變信號(hào)和增強(qiáng)特點(diǎn)也可以更好地對(duì)切口妊娠進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，增強(qiáng)掃描可以更好地顯示妊娠囊的邊界，特別在病變較小或周邊存在出血較難判斷時(shí)。同時(shí)可與其他婦科急癥（卵巢扭轉(zhuǎn)、出血等）進(jìn)行鑒別。

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Comparative Study of MRI and Ultrasound in Diagnosing Cesarean Delivery Scar Pregnancy

PurposeTo compare the value of MRI and transvaginal color Doppler sonography (TVS) in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy.Materials and MethodsTVS and MRI were retrospectively reviewed in 40 patients with pathology proven cesarean scar pregnancy, and the advantages of above two methods were compared.ResultsThirty-six patients were diagnosed with TVS,and the diagnostic accuracy was 90.0%. Thirty-five patients were diagnosed with MRI, and the diagnostic accuracy was 87.5%. In six patients with partial ruptured uterus, MRI showed that the pregnancy tissue protruded to the isthmus in four and two with fresh blood signal. This was not shown on TVS. There was no signi fi cant difference in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy between TVS and MRI(χ2=5.74,P＞0.05).ConclusionBoth TVS and MRI show high diagnostic accuracy in diagnosing cesarean delivery scar pregnancy. MRI can better demonstrate the relationship between the pregnancy and surrounding tissues.

Pregnancy, ectopic; Cesarean section; Magnetic resonance imaging;Ultrasonography, Doppler, color

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.016

1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科 北京100191

2.西門(mén)子中國(guó)有限公司 北京 100102

3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京100191

劉劍羽

Department of Radiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Address Correspondence to：LIU JianyuE-mail： jyliu5791@sina.Com

中國(guó)圖書(shū)資料分類(lèi)法分類(lèi)號(hào)R714.2；R445.1；R445.2

2012-05-19

2012-11-07

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第12期：937-940

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 937-940

（責(zé)任編輯 張春輝）