蔣孝先呂發(fā)金

容積CT數(shù)字減影血管造影對(duì)腦血管創(chuàng)傷的應(yīng)用價(jià)值

蔣孝先1JIANG Xiaoxian呂發(fā)金2LV Fajin

目的探討容積CT數(shù)字減影血管造影（VCTDSA）診斷及隨訪腦血管創(chuàng)傷后改變的價(jià)值。資料與方法回顧性分析104例顱腦創(chuàng)傷患者共124個(gè)VCTDSA檢查資料，觀察創(chuàng)傷性腦血管損傷（TCVI）及腦血管繼發(fā)性改變的VCTDSA表現(xiàn)。結(jié)果本組病例中腦血管表現(xiàn)正常68例，創(chuàng)傷性腦血管損傷21例，包括創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺15例，創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤4例，靜脈竇損傷4例（其中2例為復(fù)合傷）；創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦血管改變16例，包括動(dòng)脈血栓形成1例，創(chuàng)傷性腦血管痙攣5例（其中1例合并創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤），腦血管推移9例，靜脈擴(kuò)張1例。結(jié)論VCTDSA可準(zhǔn)確顯示創(chuàng)傷性腦血管改變，在診斷及隨訪創(chuàng)傷性腦血管改變中具有重要臨床價(jià)值。

腦血管損傷；錐束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；腦血管造影術(shù)

創(chuàng)傷性腦血管改變類型多樣，主要分為創(chuàng)傷性腦血管損傷（traumatic cerebrovascular injury, TCVI）和創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦血管改變，依靠影像學(xué)檢查早期明確診斷，并進(jìn)行臨床干預(yù)，可明顯降低腦卒中的發(fā)生率[1-3]。隨著CT掃描及后處理技術(shù)的快速進(jìn)步，CT血管造影在創(chuàng)傷性血管改變的篩查、診斷及隨訪中廣泛應(yīng)用[1-5]。本研究擬通過分析顱腦外傷患者的64層容積CT數(shù)字減影血管造影（volume computed tomographic digital subtraction angiography, VCTDSA）資料，初步探討VCTDSA診斷及隨訪創(chuàng)傷性腦血管改變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2006-02～2010-04共104例顱腦外傷患者的VCTDSA資料，其中6例患者復(fù)查1次，7例復(fù)查2次，總共124個(gè)VCTDSA檢查，95個(gè)頭部VCTDSA，29個(gè)頭頸部聯(lián)合VCTDSA。104例患者中，男80例，女24例；年齡14～81歲，平均（42.6±8.9）歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹⒏咛帀嬄鋫?、摔傷、跌傷、異物傷等?.2 CT掃描 采用GE LightSpeed 64層VCT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250～335mA，旋轉(zhuǎn)速度0.4s，Pitch 0.531，視野（FOV）18cm×18cm～24cm×24cm，矩陣512×512，層厚5mm。DSCTA檢查程序：患者頭部置于頭架上，用18～22G針頭于肘正中靜脈穿刺，連接高壓注射器，小劑量團(tuán)注優(yōu)維顯（370mgI/ml）20ml，流速4.0ml/s，以15ml生理鹽水沖管。以鞍上池層面行同層動(dòng)態(tài)掃描，得到造影增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線，確定掃描延遲時(shí)間。掃描結(jié)束后5min，固定患者頭部，同時(shí)獲得空間位置相同的頭顱平掃和增強(qiáng)掃描，頭部掃描范圍從第1頸椎至顱頂，頭頸部聯(lián)合掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂，對(duì)比劑以同樣速度注射60～80ml，以 20～30ml生理鹽水沖管。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)重建為層厚和層間距為0.625mm的軸位圖像傳輸至ADW 4.2后處理工作站。①利用Add/Sub軟件，用重建后的增強(qiáng)圖像減去平掃圖像，得到剪影的原始數(shù)據(jù)；②用重建后的平掃數(shù)據(jù)，采用多層螺旋CT三維重組方法[6]顯示顱骨；用重建后的增強(qiáng)圖像進(jìn)行有骨結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)CT血管成像（CTA）圖像重建；用剪影的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行去骨的腦血管重建，多角度多方位觀察。圖像后處理技術(shù)包括容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR），并局部小視野顯示病變或可疑血管。1.4 觀察指標(biāo) 由2位神經(jīng)影像醫(yī)師采用雙盲法分析重組圖像，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。觀察內(nèi)容：創(chuàng)傷性腦血管損傷：①創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺瘺口部位、大小及引流靜脈擴(kuò)張顯示；②靜脈竇損傷的部位和表現(xiàn)；③創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)；④其他創(chuàng)傷性腦血管損傷的表現(xiàn)。創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦血管改變：①動(dòng)脈血栓形成的部位、表現(xiàn)；②腦血管痙攣的部位、范圍和程度；③腦血管推壓改變；④靜脈擴(kuò)張。隨訪觀察病變的形態(tài)學(xué)改變。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性腦血管改變的VCTDSA表現(xiàn) 創(chuàng)傷性腦血管改變?cè)赩CTDSA后處理圖像上主要表現(xiàn)為TCVI以及創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦血管改變。

本組中TCVI：①創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺15例，表現(xiàn)為海綿竇擴(kuò)大并提前顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇間可見瘺口，直徑1.5～7.0mm，眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈、面靜脈、巖上竇、巖下竇、大腦中靜脈、基底靜脈等擴(kuò)張迂曲、眼外肌腫脹增粗、眼球突出等（圖1）；②靜脈竇損傷4例，位于顱骨凹陷性骨折或線性骨折下方靜脈竇，表現(xiàn)為靜脈竇旁血腫形成或血池樣強(qiáng)化條片影（圖2）；③創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤4例，2例位于大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，面積分別為1.1mm×5.9mm、6.2mm×4.7mm；1例位于大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，面積4.9mm×2.9mm；1例位于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4段，面積8.0mm×3.9mm，動(dòng)脈瘤瘤頸較寬而無明顯瘤蒂，瘤體多位于載瘤動(dòng)脈一側(cè)，動(dòng)脈瘤輪廓不規(guī)則，呈葫蘆狀（圖3）。

創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦血管改變：①右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成1例，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)低密度或等密度影填充，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，血管纖細(xì)、斷續(xù)顯影（圖4）；②腦血管痙攣5例，表現(xiàn)為病變血管多發(fā)節(jié)段性粗細(xì)不均，呈串珠狀，嚴(yán)重者血管成像時(shí)不顯影（圖3）；③腦血管壓迫、推移9例，表現(xiàn)為血管被臨近血腫、腫脹腦組織等推移，血管本身未見明顯外傷性改變；④靜脈擴(kuò)張1例，表現(xiàn)為靜脈異常擴(kuò)張?jiān)龃?，相?yīng)引流區(qū)域有腦挫裂傷等病變（圖5）。

2.2 隨訪結(jié)果 本組104例患者中，共13例行VCTDSA復(fù)查1次或2次，10例為TCVI患者；3例初次VCTDSA和隨訪，腦血管未見明顯創(chuàng)傷性改變。6例創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺均行介入栓塞治療，治療后VCTDSA隨訪瘺口栓塞完全無復(fù)發(fā)，其中1例患者栓塞術(shù)后VCTDSA隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤形成；另外3例創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤中1例進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，2例保守治療，均愈合。靜脈竇損傷均未積極干預(yù)，采取保守治療后，隨訪愈合。

3 討論

數(shù)字減影血管造影是診斷創(chuàng)傷性腦血管改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且是治療手段之一，但適應(yīng)證、設(shè)備要求、費(fèi)用昂貴等限制了其在急診及篩查TCVI的應(yīng)用。由于重癥外傷患者常用的通氣監(jiān)護(hù)設(shè)備為金屬材質(zhì)，不能行MR掃描；檢查及成像時(shí)間較長，難以監(jiān)測(cè)患者病情變化；以血流依賴的時(shí)間飛越法掃描對(duì)TCVI的敏感性低[1,7]，限制了磁共振血管造影在急診TCVI的廣泛應(yīng)用。經(jīng)顱多普勒超聲由于顱骨的聲衰減作用，顯示鄰近顱骨、椎管內(nèi)血管較小的病變比較困難，其診斷TCVI敏感性低，漏診嚴(yán)重，不能充分篩選TCVI患者[8]。

VCTDSA對(duì)常規(guī)平掃及增強(qiáng)的軸位數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，獲得顱骨MSCT三維重組圖像、腦實(shí)質(zhì)多平面重組圖像、傳統(tǒng)CTA圖像、骨減影腦血管圖像，提供顱骨、腦實(shí)質(zhì)、腦血管信息更全面，減影后的圖像排除顱骨干擾，提高血管病變的檢出率[9]，可作為顱腦損傷的一站式篩查方法。此外，利用VCTDSA篩查TCVI可極大地提高臨床診斷及治療效能，敏感性高，CTA與DSA在TCVI患者自入院到明確診斷所需時(shí)間分別為（2.65±3.3）、（31.2+41.1）h，腦卒中發(fā)生率分別為 3.8%、15.2%，兩者有顯著差異[3,4]。與傳統(tǒng)DSA比較，CTA的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性分別為97.7%、100%、100%、99.3%和99.3%[10]。隨著多種后處理技術(shù)的發(fā)展，VCTDSA可以一站式、多方位、多角度觀察，是診斷和隨訪創(chuàng)傷后腦血管改變的首選檢查方法。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。A.傳統(tǒng)容積再現(xiàn)示右側(cè)眼上靜脈、內(nèi)眥靜脈、面靜脈擴(kuò)張（箭）；B.減影軸位圖像示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、海綿竇提前顯影（箭），右眼上靜脈增粗（箭頭）。圖2 上矢狀竇損傷，頂骨骨折。A.傳統(tǒng)軸位增強(qiáng)骨窗示頂骨凹陷；B.減影軸位圖示上矢狀竇后段變細(xì)、前移，周圍見點(diǎn)條片狀強(qiáng)化；C.減影腦血管全景示上矢狀竇后段撕裂，呈表面增多條點(diǎn)片狀血池樣強(qiáng)化，遠(yuǎn)段強(qiáng)化程度減低。圖3 左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支胼周動(dòng)脈創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。A.減影MIP示左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支胼周動(dòng)脈創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤（箭），B.VR示左側(cè)大腦前動(dòng)脈分支胼周動(dòng)脈創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤瘤頸較寬而無明顯瘤蒂，瘤體多位于受損動(dòng)脈一側(cè)，動(dòng)脈瘤輪廓不規(guī)則（箭）；大腦前動(dòng)脈及分支廣泛痙攣、狹窄、粗細(xì)不均（箭頭）。圖4 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成。A.減影反MIP示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈變細(xì)，斷續(xù)顯示；B.沿右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈走行CPR示頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，管腔明顯細(xì)小。圖5 右側(cè)基底靜脈分支額下靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張，右側(cè)額葉腦挫裂傷。A.軸位增強(qiáng)圖像示右側(cè)額顳部硬膜下血腫，右側(cè)額葉腦挫裂傷，相應(yīng)區(qū)域見增粗血管影；B.減影后MIP示右側(cè)基底靜脈分支額下靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張

本組中VCTDSA檢出15例外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，9例經(jīng)DSA證實(shí)并手術(shù)，6例術(shù)后VCTDSA隨訪復(fù)查未見瘺口殘留或復(fù)發(fā)；6例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件等原因未行手術(shù)治療。頸動(dòng)脈海綿竇瘺分為自發(fā)性和外傷性，外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺多為高速分流、直接分流，瘺口一般不會(huì)自愈閉合，需早期手術(shù)治療[11,12]，本組未發(fā)現(xiàn)自愈病例。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成時(shí)間不確定，因此，行腦血管造影的時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，采用便捷、經(jīng)濟(jì)、低風(fēng)險(xiǎn)的方式進(jìn)行隨訪則很有必要。創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤壁較一般顱內(nèi)動(dòng)脈瘤壁薄弱，破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，破裂后致死、致殘率高，目前尚未見自愈病例的報(bào)道[13-15]，應(yīng)早期積極手術(shù)治療。本組4例創(chuàng)傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均未破裂，但僅1例行手術(shù)夾閉，2例隨訪發(fā)現(xiàn)自愈，1例失訪。顱骨凹陷性骨折或線性骨折跨越靜脈走行區(qū)容易導(dǎo)致靜脈損傷及大的顱內(nèi)血腫，需要密切隨訪，部分可吸收自愈，若出血繼續(xù)增大或臨床表現(xiàn)惡化則需手術(shù)干預(yù)[16]。本組中4例創(chuàng)傷性靜脈竇損傷均未行手術(shù)干預(yù)，其中2例行VCTDSA復(fù)查病變自愈。

創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦血管改變?nèi)缒X血管血栓形成、腦血管痙攣均需要積極溶栓、抗凝、解痙等相應(yīng)治療，VCTDSA可以監(jiān)測(cè)治療效果。隨著顱內(nèi)血腫的吸收，腦血管推移或壓迫性改變多可以恢復(fù)。但外傷后需注意腦血管血栓形成的可能，以便及時(shí)溶栓治療。

總之，VCTDSA以其快速、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為創(chuàng)傷性腦血管改變血管損傷的首選檢查方法。CT掃描及后處理技術(shù)在創(chuàng)傷性腦血管改變?cè)缙诤Y查、診斷及隨訪中的應(yīng)用將越來越廣泛。同時(shí)，VCTDSA存在輻射、需要靜脈注射對(duì)比劑并存在對(duì)比劑不良反應(yīng)，可通過控制輻射劑量、優(yōu)化及監(jiān)督對(duì)比劑使用降低風(fēng)險(xiǎn)。

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Volume Computed Tomographic Digital Subtraction Angiography in Diagnosing Post-traumatic Cerebral Vascular Changes

PurposeTo evaluate volume computed tomographic digital subtraction angiography (VCTDSA) in diagnosing and following up post-traumatic cerebral vascular changes.Materials and Methods124 VCTDSA examinations in 104 patients with previous head trauma were retrospective analyzed. The features of traumatic cerebral vascular injury (TCVI) and secondary changes of post-traumatic cerebral vascular were observed with VCTDSA.ResultsIn this study, there were 68 patients of normal appearances, 21 patients with TCVIs, including 15 traumatic carotid cavernous fi stulas, 4 traumatic intracranial aneurysms, and 4 cranial venous sinus injuries. There were 16 patients with secondary changes of post-traumatic cerebral vascular, including 1 arterial thrombosis, 5 traumatic cerebral vasospasm(1 associated with traumatic intracranial aneurysm), 9 cerebrovascular displaced,1 vein expansion.ConclusionVCTDSA of variety post-processing techniques,multi-dimensional accurately displays post-traumatic cerebral vascular changes, has important clinical value in diagnosing and following up of these diseases.

Cerebrovascular trauma; Cone-beam computed tomography; Cerebral angiography

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.003

1. 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 湖南衡陽 421001

2. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科重慶 400016

呂發(fā)金

Department of Radiology, the First Af fi liated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016, China

Address Correspondence to：LV FajinE-mail： fajinlv@163.com

中國圖書資料分類法分類號(hào)R743；R445.3

2011-12-06

2012-09-11

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第12期：890-893

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 890-893

（責(zé)任編輯 張春輝）