黃春旺安秀艷

王滿立1WANG Manli

周瑞莉1ZHOU Ruili

王光霞2WANG Guangxia

超聲對(duì)膽石性腸梗阻的診斷價(jià)值

黃春旺1HUANG Chunwang
安秀艷1AN Xiuyan

王滿立1WANG Manli

周瑞莉1ZHOU Ruili

王光霞2WANG Guangxia

目的探討膽石性腸梗阻的超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值。資料與方法回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽石性腸梗阻患者的臨床資料與超聲表現(xiàn)，并與X線平片、CT結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果11例超聲均顯示腸腔內(nèi)異位結(jié)石和腸梗阻征象，9例有膽道系統(tǒng)積氣，8例可見膽囊變形、輪廓模糊，5例可見膽腸瘺直接征象，7例有少量腹水，5例可見局部腸壁增厚。結(jié)論超聲檢查膽石性腸梗阻有典型征象，對(duì)定位和定性診斷具有重要價(jià)值，可作為首選檢查方法為臨床選擇治療方案提供影像依據(jù)。

腸梗阻；胃腸結(jié)石；超聲檢查，多普勒，彩色

膽石性腸梗阻是由于膽道系統(tǒng)結(jié)石進(jìn)入腸道造成的機(jī)械性腸梗阻，是膽石癥的一種罕見并發(fā)癥。由于誤診和延遲診斷，膽石性腸梗阻在老年患者的死亡率可高達(dá)18%[1]，因此，早期正確診斷對(duì)于降低死亡率至關(guān)重要。本研究回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽石性腸梗阻的病例資料，探討其超聲表現(xiàn)和診斷價(jià)值，并與X線平片、CT結(jié)果進(jìn)行比較，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和術(shù)前影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007～2011經(jīng)手術(shù)證實(shí)的11例膽石性腸梗阻患者，男3例，女8例；年齡54～86歲，平均（72.2±13.0）歲。所有患者均以急腹癥入院，入院時(shí)均有不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐和排氣排便不暢等腸梗阻癥狀，發(fā)病時(shí)間1d～3周，1例曾有黃疸和發(fā)熱癥狀。既往確診膽道系統(tǒng)結(jié)石并膽囊炎8例，病史2～7年，其余3例此前未行腹部影像檢查，但均有間斷上腹痛病史。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Siemens Acuson Sequoia 512和Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，診斷頻率3.5～9.0MHz，常規(guī)檢查肝、膽、胰、脾、胃、小腸，然后應(yīng)用高頻探頭重點(diǎn)觀察膽囊輪廓及與鄰近胃腸道的關(guān)系，膽道系統(tǒng)有無積氣，胃內(nèi)有無潴留、腸管有無擴(kuò)張和積液，并沿?cái)U(kuò)張腸管追蹤掃查至梗阻部位，探查梗阻部位有無強(qiáng)回聲團(tuán)并聲影，記錄結(jié)石的具體位置和腸梗阻情況。所有患者術(shù)前診斷均行超聲、腹部X線平片檢查，其中8例術(shù)前行CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對(duì)膽石性腸梗阻的影像學(xué)表現(xiàn) 本組11例均經(jīng)剖腹探查證實(shí)為膽石性腸梗阻并行腸切開取石術(shù)。膽石性腸梗阻的影像表現(xiàn)比較見表1。

表1 膽石性腸梗阻影像學(xué)表現(xiàn)比較

2.2 超聲表現(xiàn)

2.2.1 腸腔內(nèi)異位結(jié)石 11例小腸腔內(nèi)均見異位結(jié)石。其中1例2枚結(jié)石，1枚位于十二指腸瘺口處，1枚位于左上腹（圖1、2）；2例結(jié)石位于十二指腸；1例位于左上腹；1例位于左下腹；6例位于右下腹（4例位于末段回腸，其中3例結(jié)石動(dòng)態(tài)觀察均由左上腹移動(dòng)至末段回腸）。

圖1～3 患者女，83歲。圖1 膽囊十二指腸瘺，小腸腔內(nèi)異位結(jié)石（箭）。圖2 術(shù)中顯示小腸結(jié)石位于左上腹（箭），距屈氏韌帶約150cm。圖3 膽總管內(nèi)見伴彗星尾征氣體強(qiáng)回聲（箭）（IN：小腸；STONE：結(jié)石；PV：門靜脈；GAS：氣體；CBD：膽總管）。圖4～6 患者女，80歲。膽囊十二指腸瘺，膽囊輪廓模糊（箭）、變形、壁增厚，與周圍組織關(guān)系不清，腔內(nèi)可見結(jié)石。圖5 膽囊與周圍界限不清，飲水后膽囊通過竇道（箭）與十二指腸腔相通，膽囊腔內(nèi)可見氣體回聲。圖6 膽囊與十二指腸內(nèi)均可見結(jié)石（箭），二者之間可見瘺道回聲（箭）（GB：膽囊；RL：肝右葉；PV：門靜脈；CBD：膽總管；DL：十二指腸；STONE：結(jié)石；D：竇道）

2.2.2 腸梗阻征象 11例異位結(jié)石近端腸管均擴(kuò)張、積液積氣，6例伴胃潴留。

2.2.3 膽道系統(tǒng)積氣、膽囊變形、輪廓模糊征象 9例有膽道系統(tǒng)積氣（圖3），其中6例膽囊腔內(nèi)可見不規(guī)則伴聲影的強(qiáng)回聲團(tuán)和（或）閃爍、不穩(wěn)定的伴彗星尾征強(qiáng)回聲。8例膽囊縮小、壁增厚毛糙，腔內(nèi)不含或含少量膽汁，其中5例膽囊輪廓模糊，與周圍組織界限不清（圖4、5）。

2.2.4 直接或間接顯示膽腸瘺 本組5例顯示膽腸瘺瘺口和瘺道，其中3例飲水后可見十二指腸腸腔與膽囊腔間的瘺道，并可見緩慢的氣液流動(dòng)；其余2例可見膽囊腔內(nèi)氣體與腸腔相通（圖5、6）。

2.2.5 并發(fā)癥征象 本組7例有不等量腹盆腔積液；5例發(fā)現(xiàn)局部腸壁增厚。

2.3 腹部X線平片檢查 11例均顯示腸管擴(kuò)張伴積氣積液等腸梗阻征象，4例顯示膽道系統(tǒng)積氣，3例發(fā)現(xiàn)腸道結(jié)石。

2.4 CT檢查 8例均提示腸梗阻征象及腸腔內(nèi)結(jié)石，其中7例膽道系統(tǒng)積氣；膽囊變形、輪廓模糊6例；膽囊腔內(nèi)可見高密度影及氣體密度影5例；顯示瘺口3例。

3 討論

近年來隨著生活方式的改變和人口老齡化，膽石癥發(fā)病率增高，膽石性腸梗阻發(fā)病率也呈增高趨勢(shì)。膽石性腸梗阻約占小腸機(jī)械性腸梗阻的1%～4%[2]，占65歲以上所有小腸梗阻患者的25%[3]。本組患者男女比例約為1∶2.7，其中65歲以上9例。

膽石性腸梗阻的主要病理基礎(chǔ)是膽腸內(nèi)瘺形成。由于膽道系統(tǒng)結(jié)石所致炎癥、水腫反復(fù)發(fā)作，使膽囊、膽總管與周邊臟器如十二指腸、胃、結(jié)腸發(fā)生粘連，結(jié)石壓迫膽囊壁和粘連處組織，致局部和周圍組織缺血壞死，結(jié)石穿通膽壁和腸道壁形成內(nèi)瘺[4]。膽腸瘺形成后，膽道系統(tǒng)結(jié)石進(jìn)入腸腔，當(dāng)結(jié)石直徑≥2.5cm時(shí)，阻塞腸腔，引起腸梗阻。由于臨床少見、臨床表現(xiàn)多不典型，導(dǎo)致誤診和延遲診斷，膽石性腸梗阻的死亡率可達(dá)18%[1]，因此，提高術(shù)前確診率有助于降低死亡率。本病因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷較困難，影像學(xué)檢查成為主要輔助診斷手段。其中，超聲檢查膽石性腸梗阻的典型聲像圖為Rigler三聯(lián)征：腸管擴(kuò)張、腸道內(nèi)異位膽石、膽道系統(tǒng)積氣，并作出準(zhǔn)確診斷。

超聲檢查不但能發(fā)現(xiàn)膽道積氣、陰性結(jié)石和瘺口，而且能對(duì)結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位，優(yōu)于腹部X線平片，是首選檢查手段[5]。本組超聲和腹部X線平片提示，全部患者均有腸管擴(kuò)張，異位結(jié)石超聲檢查亦均給予準(zhǔn)確提示，而腹部X線平片對(duì)于異位結(jié)石的顯示率明顯低于超聲檢查，另外8例超聲提示Rigler三聯(lián)征。超聲檢查通過多體位、多切面和飲水后觀察能清晰顯示膽腸瘺口、膽囊與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。本組5例顯示膽腸瘺口，其中3例因周圍組織關(guān)系不清、氣體干擾，首次檢查未顯示瘺口，飲水后再次檢查超聲清晰觀察到膽腸瘺口以及膽囊與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。另2例超聲直接顯示瘺道內(nèi)氣體與膽囊腔及腸腔相通。膽囊窩結(jié)構(gòu)紊亂是超聲能夠觀察到的另一重要征象。由于炎癥浸潤、刺激使周圍結(jié)構(gòu)水腫、粘連，膽囊與周圍結(jié)構(gòu)分界不清。本組5例膽囊輪廓模糊，與周圍組織界限不清。當(dāng)膽囊結(jié)石及膽汁漏出時(shí)，超聲可以觀察到膽囊縮小、變形等征象，本組超聲觀察到7例膽囊變形、壁增厚毛糙，腔內(nèi)不含或含少量膽汁。當(dāng)觀察到腸腔內(nèi)異位結(jié)石、膽道系統(tǒng)積氣以及膽囊輪廓模糊、與周圍組織界限不清時(shí)，可適當(dāng)飲水后檢查，重點(diǎn)觀察膽囊與周圍組織的解剖關(guān)系以及膽囊與周邊腸腔間有無氣、液流動(dòng)，以進(jìn)一步證實(shí)瘺道是否形成，形成類似于腸道X線造影檢查效果。

超聲診斷膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石的敏感性和特異性較高，本組患者腸腔內(nèi)異位結(jié)石超聲均準(zhǔn)確提示，并能準(zhǔn)確提示結(jié)石位置，可能與腸管擴(kuò)張腸腔積液形成聲窗有關(guān)，并且超聲能動(dòng)態(tài)觀察結(jié)石大小、位置的變化。X線平片提示腸道結(jié)石3例。膽腸內(nèi)瘺的形成使膽道系統(tǒng)積氣，超聲對(duì)于氣體十分敏感，因此顯示膽管和膽囊積氣優(yōu)勢(shì)較大，本組8例超聲提示膽道系統(tǒng)積氣。X線平片提示膽道系統(tǒng)積氣4例。腹部B超可以發(fā)現(xiàn)X線平片所忽略的膽道氣體及結(jié)石，并能發(fā)現(xiàn)瘺口、殘留的膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石，從而提高診斷準(zhǔn)確率[6]。而單純的腹部X線平片對(duì)于膽石性腸梗阻征象的顯示率均較超聲低，且無法進(jìn)一步為臨床制訂治療方案提供更多的影像信息。

CT檢查不僅能發(fā)現(xiàn)典型腸梗阻征象，而且可以了解梗阻程度以及發(fā)現(xiàn)亞臨床期腸梗阻的存在，能了解膽道有無殘留結(jié)石，明確梗阻點(diǎn)的大致部位，提示膽腸瘺的位置，為手術(shù)定位、手術(shù)方式和切口選擇提供參考[7]。CT對(duì)膽石性腸梗阻的診斷準(zhǔn)確率為43.8%～100%[8-10]。本組CT檢查膽道系統(tǒng)積氣有較高的顯示率。而本組超聲和CT對(duì)膽囊變形、輪廓模糊的顯示率基本一致。崔志剛等[9]對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超聲檢查與CT掃描的確診率無顯著差異，但對(duì)于老年患者腹部疾病的癥狀和體征缺乏特異性時(shí)，CT的應(yīng)用價(jià)值更大。然而部分學(xué)者認(rèn)為，超聲對(duì)于早期膽石性腸梗阻的診斷仍有一定困難，因?yàn)槟c道積氣常干擾并降低超聲對(duì)異位結(jié)石的檢出率[5,8]。膽石尚未完全阻塞腸腔形成腸梗阻時(shí)，超聲因腸腔氣體干擾，其探查異位結(jié)石的檢出率會(huì)受到較大影響。本組患者超聲全部觀察到異位結(jié)石，可能與腸梗阻的腸腔積液擠開腸氣、形成聲窗有關(guān)。本組患者CT對(duì)于瘺口的顯示率（3/8）略低于超聲（5/11），可能由于超聲可多體位、多切面和飲水后等動(dòng)態(tài)觀察能清晰顯示膽腸瘺口、膽囊與周圍組織的解剖關(guān)系。由于膽石在腸道內(nèi)的體積可隨腸內(nèi)容物的沉積而不斷增大，并斷斷續(xù)續(xù)地向前推進(jìn)，形成“滾動(dòng)性腸梗阻”征象，本組3例超聲動(dòng)態(tài)觀察到結(jié)石移位等變化，本組超聲對(duì)腸腔內(nèi)結(jié)石定位均準(zhǔn)確，與CT的定位準(zhǔn)確率基本相同，為臨床診療提供了重要信息。此外，本組3例因超聲檢查提示膽腸內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻，臨床結(jié)合病史、體征等并行剖腹探查確診，術(shù)前未再行CT檢查。雖然超聲對(duì)于早期膽石性腸梗阻的腸腔內(nèi)膽石檢出率受到氣體干擾，顯示率低于CT，但對(duì)于引起腸道擴(kuò)張伴腸腔積液的膽石及膽道系統(tǒng)積氣，超聲與CT的顯示率相仿，甚至在瘺口、膽囊等細(xì)節(jié)上超聲提供的信息更豐富。因此，臨床應(yīng)用影像學(xué)檢查膽石性腸梗阻時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況有選擇地采用不同檢查方法，超聲可作為首選檢查方法[5]。

超聲檢查不但可以診斷膽石性腸梗阻，而且可以準(zhǔn)確提示結(jié)石的部位。膽石性腸梗阻典型的超聲檢查結(jié)果包括：①近端腸管擴(kuò)張；②腸道內(nèi)異位膽石；③膽道系統(tǒng)積氣；④膽囊變形、與周圍組織結(jié)構(gòu)不清。另外，超聲不僅能顯示瘺口，而且能很好地顯示膽囊與周圍組織的關(guān)系。在多數(shù)情況下，超聲檢查即可對(duì)膽石性腸梗阻作出明確診斷而不需要更多的檢查[11]。因此，超聲可作為膽石性腸梗阻的首選檢查方法，為臨床制訂治療方案提供影像依據(jù)。

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Sonography in the Diagnosis of Gallstone Ileus

PurposeTo investigate the ultrasonographic fi ndings of gallstone ileus,and to discuss the diagnostic value.Materials and MethodsThe ultrasonographic findings of 11 patients with gallstone ileus confirmed by surgical pathology were retrospectively reviewed and then compared with X-ray plain films and CT scan.ResultsSigns of ileus and ectopic gallstone were seen in all cases on sonography.Penumobilia was seen in 9 cases; gallbladder abnormalities in 8 cases. Signs of biliary enteric fistula were seen in 5 cases; peritoneal fluid was seen in 7 cases;thickened intestinal wall in 5 cases.ConclusionSonography is one of the most valuable examinations for diagnosing gallstone ileus which provides important information for clinical treatments.

Intestinal obstruction; Bezoars; Ultrasonography, Doppler, color

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.014

1. 廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院超聲科 廣東廣州 510080

2. 天津市南開醫(yī)院超聲科 天津 300100

王光霞

Department of Ultrasound, Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100, China

Address Correspondence to：WANG GuangxiaE-mail： mrs_wangguangxia@yahoo.com.cn

中國圖書資料分類法分類號(hào)R574.2；R445.1

2012-06-28

2012-11-03

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第12期：928-931

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 928-931

（責(zé)任編輯 張春輝）