全世杰

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤MRI與手術(shù)病理對(duì)比研究

全世杰QUAN Shijie

目的探討腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤的MRI特征。資料與方法回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤的MRI表現(xiàn)，并與手術(shù)、病理結(jié)果比較。結(jié)果10例病灶均位于腦皮層或皮層下，7例居旁中線區(qū)域；形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，7例有完整包膜；6例侵及蛛網(wǎng)膜下腔，其中1例同時(shí)侵及側(cè)腦室；質(zhì)地柔韌，切除后均有少許不等量的清亮液體滲出；包膜菲薄為復(fù)層鱗狀上皮及少許結(jié)締組織，內(nèi)容物為不等量、分布不均的上皮碎屑、角蛋白和膽固醇；病灶周圍無(wú)水腫，占位效應(yīng)輕；信號(hào)不均，侵及蛛網(wǎng)膜下腔者以長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其余4例有更多的等T1、短T1和略長(zhǎng)T2、短T2信號(hào)；T2 FLAIR均呈高、等、低混雜信號(hào)；3例DWI，均呈不均勻高信號(hào)；增強(qiáng)后7例無(wú)強(qiáng)化，2例見(jiàn)邊緣線樣輕度強(qiáng)化，1例見(jiàn)內(nèi)部不完整分隔樣輕度強(qiáng)化。結(jié)論腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤位于腦表淺部位，形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均勻，彌散受限而ADC值高，灶周無(wú)水腫，不強(qiáng)化或局部輕度強(qiáng)化，需與腦腫瘤、膿腫及寄生蟲病相鑒別。

腦腫瘤；膽脂瘤；磁共振成像；病理學(xué)，外科；對(duì)比研究

顱內(nèi)膽脂瘤約占顱內(nèi)腫瘤的0.2%～1.8%，主要分布于旁中線區(qū)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，僅少數(shù)可埋入腦室內(nèi)和腦實(shí)質(zhì)，MRI為其主要診斷手段[1]。目前對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)膽脂瘤報(bào)道較多，而對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤報(bào)道較少。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤與蛛網(wǎng)膜下腔膽脂瘤在病理特征、生長(zhǎng)方式或影像學(xué)特點(diǎn)上均有所不同，由于對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，臨床癥狀和體征又無(wú)特異性，易誤診為腦腫瘤、膿腫及寄生蟲病等其他腦內(nèi)占位性病變。本研究擬對(duì)10例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤常規(guī)MRI表現(xiàn)與手術(shù)、病理進(jìn)行對(duì)比分析，以提高對(duì)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤MRI特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 1998-08～2011-09濰坊市人民醫(yī)院收治10例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤患者，其中男4例，女6例；年齡12～53歲，平均（36.6±10.0）歲；病程1周～1.5年；主要臨床表現(xiàn)有頭暈頭痛、癲癇、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)、記憶力減退等。其中8例有癲癇發(fā)作史，2例單側(cè)肢體乏力。

1.2 儀器與方法 10例均行MR平掃及增強(qiáng)掃描，其中3例行擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）檢查。6例使用Toshiba Flexart 0.5T超導(dǎo)型MR儀，常規(guī)MRI包括軸面、矢狀面，采用快速自旋回波（FSE）序列T2WI(TR 4000ms,TE 120ms)、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖（FLAIR）序列T2WI(TR 4000ms, TE 120ms, TI 1700ms)及SE序列T1WI(TR 500ms, TE 15ms)；4例使用 Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR儀，常規(guī)MRI包括軸面、矢狀面，采用FSE序列T2WI(TR 4580ms, TE 109ms)、FLAIR序列T2WI(TR 9100ms, TE 113ms, TI 2500ms)及FSE序列T1WI(TR 550ms, TE 9ms)。增強(qiáng)掃描采用釓噴替酸葡甲胺注射液（0.2ml/kg），于前臂靜脈給藥行軸面、矢狀面、冠狀面T1WI，參數(shù)與平掃一致。DWI使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型MR儀，采用單次發(fā)射平面回波成像序列行軸面掃描（TR 3000ms, TE 87ms），在X、Y、Z軸3個(gè)方向上施加擴(kuò)散梯度，b值為0、1000s/mm2。

1.3 手術(shù)及病理 10例患者均于MR檢查后1周內(nèi)行開(kāi)顱手術(shù)。觀察病灶大小、形狀、包膜情況、韌度及剖面狀態(tài)，并送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 腫瘤位于左側(cè)額葉2例，左顳葉1例，左顳枕交界區(qū)1例，橋腦偏左部1例，右額葉1例，右顳葉2例，右側(cè)丘腦區(qū)1例，右頂葉1例。病變最小約1.5cm×2.0cm，最大約5.5cm×7.5cm。病變均位于皮層區(qū)及皮層下區(qū)。3例呈類圓形，7例形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或菜花樣外觀，所有病變邊界清楚，7例有完整包膜，1例包膜不完整，2例缺乏明顯包膜結(jié)構(gòu)。腫塊質(zhì)地柔軟，觸之較韌，其內(nèi)充滿灰白色牙膏狀干酪物、黃色及灰白色油脂樣或蠟樣物質(zhì)，外觀較污穢，表面富有光澤；病變與周圍腦組織均有不同程度的粘連，周邊部分腦組織變性；6例病灶侵及蛛網(wǎng)膜下腔，其中1例左顳枕區(qū)病灶同時(shí)侵及左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)和環(huán)池；腫塊切除后均有少許不等量的清亮液體滲出。鏡下見(jiàn)腫塊包膜菲薄，由復(fù)層鱗狀上皮和少許結(jié)締組織組成；內(nèi)容物為不等量的上皮碎屑、角化蛋白和膽固醇溶解后遺留的組織空隙；變性區(qū)域腦組織為膠質(zhì)增生；其中3例可見(jiàn)少量炎癥細(xì)胞。

2.2 MRI表現(xiàn) 10例病灶均位于腦組織的皮層或皮層下區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，占位效應(yīng)輕，周圍腦組織無(wú)水腫。MR平掃病灶表現(xiàn)類型見(jiàn)表1、圖1～4。T2 FLAIR像6例以高信號(hào)為主，其內(nèi)混以條狀、點(diǎn)狀及小斑片狀等、低信號(hào)（圖2C）；4例以低信號(hào)為主，其內(nèi)混以條狀、點(diǎn)狀及小斑片狀等、高信號(hào)（圖5）。3例行DWI檢查，病灶均呈不均勻高信號(hào)（圖6），表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值圖病灶與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)相仿。增強(qiáng)掃描：2例見(jiàn)邊緣線樣不完整環(huán)狀輕度強(qiáng)化；1例見(jiàn)內(nèi)部不完整分隔樣輕度強(qiáng)化；7例無(wú)明顯強(qiáng)化（圖3C）。

3 討論

3.1 手術(shù)及病理特點(diǎn) 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤常位于旁中線區(qū)域的皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，膽脂瘤多有菲薄的包膜，外附一薄層纖維組織。膽脂瘤內(nèi)膽固醇物質(zhì)具有一定的侵襲性，易突破包膜并在外圍形成新的包膜；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤有沿神經(jīng)纖維束生長(zhǎng)的特性[1]，然而就一葉腦組織而言，其內(nèi)神經(jīng)纖維束的走向呈不對(duì)稱性，病灶內(nèi)膽固醇物質(zhì)又呈不均勻性分布，故常呈類圓形、分葉狀或菜花狀。本組8例病灶形態(tài)不規(guī)則，10例占位效應(yīng)輕，周圍腦組織無(wú)水腫。

表1 10例病灶的MRI表現(xiàn)類型

圖1 左顳葉膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶呈不均勻長(zhǎng)T2信號(hào)；B.軸面T1WI示不均勻長(zhǎng)T1信號(hào)。圖2 右額葉膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶以長(zhǎng)T2信號(hào)為主，其內(nèi)混以點(diǎn)、條狀短T2信號(hào)（箭）及斑點(diǎn)狀等T2信號(hào)（箭頭）；B.軸面T1WI示病灶以長(zhǎng)T1信號(hào)為主，其內(nèi)混以斑片狀、條狀短T1信號(hào)（白箭）及等T1信號(hào)（黑箭）；C.軸面T2 FLAIR像病灶以高信號(hào)為主，其內(nèi)混以斑點(diǎn)狀、條狀低信號(hào)（箭）及等信號(hào)（箭頭）。圖3 左額葉膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶呈明顯均勻長(zhǎng)T2信號(hào)；B.軸面T1WI示病灶以長(zhǎng)T1信號(hào)為主，其內(nèi)混以不完整多環(huán)狀略短T1信號(hào)（黑箭）及等T1信號(hào)（白箭）；C.矢狀面增強(qiáng)掃描，病灶見(jiàn)邊緣不完整弧線樣（黑箭）及內(nèi)部不規(guī)則線條樣（白箭）輕度強(qiáng)化。圖4 橋腦偏左部膽脂瘤。A.軸面T2WI示病灶呈不規(guī)則斑點(diǎn)狀低、等、高混雜信號(hào)；B.矢狀面T1WI示病灶呈不規(guī)則線條狀低、等、高混雜信號(hào)。圖5 右丘腦區(qū)膽脂瘤。軸面T2 FLAIR像病灶以低信號(hào)為主，其內(nèi)混以斑點(diǎn)狀、條狀等信號(hào)（白箭），周圍見(jiàn)不規(guī)則不完整環(huán)狀高信號(hào)（黑箭）；側(cè)腦室前后角區(qū)腦白質(zhì)有不同程度的脫髓鞘改變，尤以前角明顯。圖6 右顳葉膽脂瘤。軸面DWI示病灶呈不均勻高信號(hào)

本組3例呈Ⅰ型MRI表現(xiàn)，病灶內(nèi)容物呈灰白色牙膏狀干酪物，鏡下以蛻變角化上皮物質(zhì)為主，膽固醇結(jié)晶較少；Ⅱ、Ⅲ型5例，病灶內(nèi)容物呈灰白色油脂樣，鏡下見(jiàn)膽固醇結(jié)晶、蛻變上皮含量差別較??；Ⅳ型2例，病灶內(nèi)容物呈黃色油脂樣及蠟樣，鏡下見(jiàn)較多膽固醇結(jié)晶，蛻變上皮組織較少。

3.2 MRI表現(xiàn) 病灶形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)明顯不均，在DWI上呈不均勻高信號(hào)而ADC值不減低，灶周無(wú)水腫，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或僅見(jiàn)邊緣弧線樣、不完整分隔樣輕度強(qiáng)化為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤的MRI特點(diǎn)。

鱗狀上皮角化蛋白層狀脫屑物質(zhì)為膽脂瘤的主要內(nèi)容物，膽脂瘤在T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)即與水合蛋白有關(guān)[2]，隨著蛋白含量增加、水合蛋白增多及結(jié)構(gòu)水與容積水減少，T1WI信號(hào)逐漸升高，而T2WI信號(hào)則逐漸減低，直至呈低信號(hào)[3]，所以高蛋白成分、高黏滯性是膽脂瘤內(nèi)呈現(xiàn)等T1、短T1及等T2、短T2信號(hào)的成因[4]。本組病例中病灶呈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型MRI表現(xiàn)者，其等T1、短T1及等T2、短T2信號(hào)較多，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶更為密實(shí)、黏稠呈油脂狀。Imamura等[5]在行蛛網(wǎng)膜下腔造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑明顯滲入膽脂瘤的瘤組織內(nèi)部，并推測(cè)膽脂瘤對(duì)腦脊液有滲透作用。本組手術(shù)切除后均有少許不等量清亮液體滲出，以6例病灶侵入蛛網(wǎng)膜下腔者更為明顯，MRI上近蛛網(wǎng)膜下腔側(cè)以長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)為主，且信號(hào)相對(duì)較均勻，遠(yuǎn)蛛網(wǎng)下腔側(cè)則以低、等、高混雜信號(hào)為主。由此可見(jiàn)，膽脂瘤不僅可以滲透腦脊液，而且其信號(hào)特點(diǎn)與其含水量多少及分布密切相關(guān)。

本組病例病灶在T2 FLAIR序列上呈高、等、低混雜信號(hào)，充分體現(xiàn)了其組成成分的多樣性及不同成分呈區(qū)域性不均勻分布的病理特點(diǎn)。

針對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔膽脂瘤的DWI研究認(rèn)為，在DWI上呈高信號(hào)、而在ADC值圖上仍呈較高信號(hào)類似腦實(shí)質(zhì)為蛛網(wǎng)膜下腔膽脂瘤的特征，該征象與病區(qū)水分子的彌散受限及瘤組織的T2穿透效應(yīng)有關(guān)[6]。本組3例，病灶在DWI上均呈不均勻高信號(hào)，且ADC值不減小，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。Bernabeu等[7]報(bào)道1例左頂葉膽脂瘤，由于內(nèi)容物的高黏滯性，其DWI表現(xiàn)與腦膿腫相似，即DWI呈明顯高信號(hào)，而ADC值明顯減低。

由于膽脂瘤周壁及內(nèi)容物均缺乏血管網(wǎng)，故病灶多無(wú)強(qiáng)化。但病變呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易與周圍腦組織發(fā)生粘連導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，而且病灶可突破原有包膜向外圍發(fā)展，并形成新的包膜，所以部分病灶可有邊緣弧線樣或內(nèi)部不完整分隔樣輕度強(qiáng)化，明顯的不均勻強(qiáng)化常提示瘤體惡變[8]。本組3例增強(qiáng)掃描局部見(jiàn)線樣輕度強(qiáng)化，手術(shù)及病理證實(shí)與病灶局部炎性浸潤(rùn)有關(guān)。

3.3 鑒別診斷 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膽脂瘤需與以下疾病鑒別：①型MRI表現(xiàn)者需與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、低級(jí)星形細(xì)胞瘤、腦膿腫、單發(fā)囊性或囊實(shí)性轉(zhuǎn)移瘤、囊性血管母細(xì)胞瘤、腦內(nèi)包蟲囊腫及神經(jīng)上皮囊腫等鑒別：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤和低級(jí)星形細(xì)胞瘤往往有明顯強(qiáng)化，無(wú)強(qiáng)化者與膽脂瘤鑒別困難，但二者更多見(jiàn)于遠(yuǎn)離中線的部位；單發(fā)囊性或囊實(shí)性轉(zhuǎn)移瘤和腦膿腫常伴有明顯灶周水腫，周壁常有明顯強(qiáng)化；囊性血管母細(xì)胞瘤壁結(jié)節(jié)有明顯強(qiáng)化；腦內(nèi)包蟲囊腫好發(fā)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，巨大、具有多個(gè)子囊為其特征；腦內(nèi)神經(jīng)上皮囊腫多見(jiàn)于額、頂葉，常呈水滴狀或類三角形，頂端位于側(cè)腦室室管膜下區(qū)。囊性或囊實(shí)性轉(zhuǎn)移瘤、囊性血管母細(xì)胞瘤、腦內(nèi)包蟲囊腫及神經(jīng)上皮囊腫在DWI上呈低信號(hào)，與膽脂瘤不同。②型MRI表現(xiàn)者需與毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤及皮樣囊腫區(qū)別：毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤實(shí)性區(qū)域多見(jiàn)血管流空征象和明顯強(qiáng)化；多形性黃色星形細(xì)胞瘤壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭圆糠侄辔挥诮X膜區(qū)域，且有明顯強(qiáng)化，與膽脂瘤類囊變部分近腦膜側(cè)，類實(shí)性區(qū)遠(yuǎn)離腦膜側(cè)且無(wú)明顯強(qiáng)化有別；少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤常有明顯不均勻強(qiáng)化；腦內(nèi)皮樣囊腫好發(fā)于中線，典型者囊內(nèi)出現(xiàn)脂-液平面。③型MRI表現(xiàn)者與同心圓性硬化類似，但同心圓性硬化常位于半卵圓中心白質(zhì)區(qū)、多發(fā)。④型MRI表現(xiàn)者易與海綿狀血管瘤混淆，但后者在磁敏感加權(quán)成像上呈明顯低信號(hào)。

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MRI Features of Intraparenchymal Cholesteatoma: Compared with Pathology

PurposeTo study the MRI features of intraparenchymal cholesteatoma.Materials and MethodsThe MRI features of ten cases with intraparenchymal cholesteatomas were retrospectively analyzed, and compared with surgical pathology.ResultsAll ten lesions located in cortical or subcortical regions with irregular but well-circumscribed border, of which seven were adjacent to the midline. Capsules were found in seven cases. Six cases extended into subarachnoid space, one of which extended into left lateral ventricle trigone. All the ten lesions were soft oozing small amount of clear liquid upon resection. The lesions were thin walled and lined with strati fi ed squamous epithelium and little connective tissue. It contained misdistributed epithelial debris, keratin and cholesterol. No adjacent edema was found. There was minimal mass effect on MRI. The lesions extending into subarachnoid space were hyperintense on T2WI and hypointense on T1WI. Four cases were isointense or hyperintense on T1WI and less hyperintense or hypointense on T2WI. All lesions showed heterogeneous signal intensity on T2 FLAIR. Three patients underwent DWI showing hyperintensity. Following contrast injection, seven cases did not enhance.Two cases demonstrated slight rim enhancement, one case showed slight separation enhancement.ConclusionIntraparenchymal cholesteatoma shows characteristic MR features. It should be distinguished with brain tumor, abscess and parasitic diseases.

Brain neoplasms; Cholesteatoma; Magnetic resonance imaging;Pathology, surgical; Comparative study

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.006

濰坊市人民醫(yī)院放射科 山東濰坊261041

全世杰

Department of Radiology, Weifang People’s Hospital, Weifang 261041, China

Address Correspondence to：QUAN ShijieE-mail： qsj31602@126.com

中國(guó)圖書資料分類法分類號(hào)R739.41；R730.42

2012-01-18

2012-10-15

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第12期：901-904

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 901-904

（責(zé)任編輯 張春輝）