劉洪宇 綜述 盧偉 審校

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科(鄭州 450052)

偏頭痛(migraine)是一種原發(fā)性頭痛,臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道以及自主神經(jīng)的多種癥狀為特征，是一種復(fù)雜的神經(jīng)性疾病[1]。偏頭痛的患病率為13%～16%[2]，27%～33%的患者有發(fā)作性眩暈[3]。大量文獻(xiàn)報道了與偏頭痛相關(guān)的耳神經(jīng)科癥狀，都以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，包括青少年良性陣發(fā)性眩暈和成人復(fù)發(fā)性眩暈。偏頭痛與眩暈之間的密切聯(lián)系引起廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注。偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo，MV)是偏頭痛引起的眩暈疾病，認(rèn)識MV對于眩暈的診斷、鑒別及治療有重要意義?，F(xiàn)對MV的國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 MV的相關(guān)流行病學(xué)

在18～79歲的成年人中，眩暈的終生患病率為7%[4]。一項涉及20 000人、年齡分布在12～82歲之間的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，17.6%的成年女性、5.7%的成年男性和4%的兒童每年至少有一次偏頭痛發(fā)作，其中18%的患者每月有一次、甚至更多的偏頭痛發(fā)作[5]。另一項基于國際偏頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成年女性偏頭痛患病率可達(dá)19.4%[6]，是男性的2～3倍。不論男性還是女性，發(fā)病年齡高峰在35～45歲。德國的一項健康調(diào)查顯示，典型偏頭痛性眩暈的患病率估計為0.98%(95% CI 0.7%～1.37%)[7]，明顯低于眩暈和偏頭痛的合并患病率3.2%?？赡芤驗檫@項調(diào)查并不包括可能的偏頭痛性眩暈的患者，而偏頭痛合并有其他的前庭疾病[8]。青少年良性陣發(fā)性眩暈作為MV的早期表現(xiàn)， 6～12歲兒童中發(fā)病率為2.8%[9]。

2 MV的發(fā)病機(jī)制

與偏頭痛相比，MV的病理生理學(xué)的研究尚不成熟。在偏頭痛發(fā)作期前庭功能的研究表明周圍前庭系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)涉及其中[10]，最近研究表明，中央腦干系統(tǒng)也涉及其中[11]。有四種發(fā)病機(jī)制可以解釋偏頭痛通路中有前庭參與：①神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說，認(rèn)為MV發(fā)病與調(diào)節(jié)前庭核活動和影響前庭核神經(jīng)聯(lián)絡(luò)的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。前庭核投射到中縫背核、中縫大核、藍(lán)斑、外側(cè)被蓋區(qū)，這些是激活偏頭痛的重要途徑；前庭核同時接受來自藍(lán)斑的去甲腎上腺素能信號和中縫背核、中縫蒼白核等的血清素能神經(jīng)傳入，這意味著在偏頭痛中這些神經(jīng)遞質(zhì)改變也會影響前庭中樞；再者，前庭神經(jīng)下核、中核、外側(cè)核和三叉神經(jīng)核尾相互連接，可以解釋為何前庭信號能影響三叉神經(jīng)血管通路[10]。近年來研究發(fā)現(xiàn) 5-羥色胺(5-HT)受體在前庭核中的表達(dá)，可能是偏頭痛眩暈潛在原因[12]；②周圍前庭系統(tǒng)可能參與了偏頭痛發(fā)病機(jī)制中基礎(chǔ)性作用[10]。在內(nèi)耳中，強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A和鈣基因相關(guān)肽高度表達(dá)在三叉神經(jīng)和前庭耳蝸神經(jīng)末端，偏頭痛的三叉神經(jīng)通路可能分泌和激活這些物質(zhì)，經(jīng)由神經(jīng)和血管通路，引發(fā)前庭癥狀[13]；③皮層擴(kuò)散性抑制，可能作用于處理前庭信息的相關(guān)皮質(zhì)區(qū)，引起前庭癥狀。這可以解釋與偏頭痛先兆一致的、持續(xù)5～60分鐘的眩暈癥狀[14，15]；④離子通道的基因缺陷涉及中央和外周前庭系統(tǒng)。MV和一些家族性偏頭痛綜合征的眩暈癥狀重疊(例如：家族性偏癱性偏頭痛、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)Ⅱ型)[16]。

家族性偏頭痛是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大約2/3的患者基因被定位在染色體19p3。缺陷造成CACNA1A基因至少十種突變，基因編碼電壓依賴性P/Q鈣通道亞單位α1，該通道介導(dǎo)谷氨酸的釋放，與皮層擴(kuò)散性抑制有關(guān)，并可能構(gòu)成偏頭痛先兆的開始。雖然這些遺傳性綜合征是罕見的家族性偏頭痛，但他們可以作為了解MV機(jī)制的模型[17]。

另外，MV與暈動病關(guān)系密切，都以前庭癥狀為主要表現(xiàn)[18]。在暈動病中，神經(jīng)沖動由前庭核傳遞至小腦，然后轉(zhuǎn)發(fā)至孤束核，主要涉及中樞前庭系統(tǒng)。三叉神經(jīng)尾核與前庭核之間存在廣泛聯(lián)系，被認(rèn)為是二者的共同機(jī)制[19]。同時研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT減少可加劇偏頭痛和暈動病的癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引發(fā)三叉神經(jīng)尾核、孤束核與前庭核興奮性增加，可以解釋二者之間的聯(lián)系[20]。MV與暈動病都多發(fā)于女性，與月經(jīng)周期關(guān)系密切，而女性暈動病癥狀常在排卵期和月經(jīng)期達(dá)到高峰。 研究發(fā)現(xiàn)高雌激素易化血清素、谷氨酰胺系統(tǒng)，雌激素可誘導(dǎo)增加谷氨酰胺系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞突觸的數(shù)量和密度，這樣的作用是結(jié)構(gòu)性的[21]。當(dāng)黃體后期雌激素急劇減少時，谷氨酰胺系統(tǒng)持續(xù)興奮，由于缺乏孕激素誘導(dǎo)的γ-氨基丁酸保護(hù)性作用，三叉神經(jīng)尾核被激活，出現(xiàn)頭痛、眩暈癥狀[22]。

3 MV的臨床表現(xiàn)

眩暈是MV的主要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為自發(fā)性或位置性眩暈，40%～70%的患者有位置性眩暈[23]，不同于良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，表現(xiàn)為頭部運動誘發(fā)的平衡障礙、頭昏目眩、惡心等癥狀[24]。由運動的視覺場景(交通、電影院)引發(fā)的視覺性眩暈[25]是偏頭痛性眩暈的典型表現(xiàn)。

眩暈的持續(xù)時間差異很大，從幾秒鐘、幾分鐘、幾小時到數(shù)天[3，15，26]，49%的患者持續(xù)時間超過24小時，10%～30%的患者持續(xù)5～60分鐘[15，27]，和典型的偏頭痛先兆一致；某些患者發(fā)作可能持續(xù)幾天、幾個月甚至幾年時間；女性患者眩暈多發(fā)生在月經(jīng)期；眩暈可先于頭痛出現(xiàn)，成為偏頭痛先兆的表現(xiàn)，有些患者甚至從未出現(xiàn)頭痛[25，27]。

閃光、暗點、視野缺損、恐聲、畏光等通常是偏頭痛性眩暈的伴隨癥狀[8]，這些癥狀對MV的診斷意義重大，可能代表眩暈與偏頭痛之間的聯(lián)系。

有些患者會出現(xiàn)耳鳴、聽力下降，但這些并不是MV的主要表現(xiàn)[3，25]，聽力下降通常為輕度，并不是波動性聽力下降[24]。

過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動、某些特定的食物(例如紅酒、谷氨酸鈉)常常是MV的誘發(fā)因素[8，27]，在成人良性復(fù)發(fā)性眩暈患者中，體力活動可誘發(fā)。

65%的患者患有焦慮癥，而在BPPV中只有22%患者有焦慮癥[28]。

4 輔助檢查

無癥狀期MV患者神經(jīng)系統(tǒng)、前庭功能和耳科檢查通常是正常的[14]，10%～20%的患者雙溫試驗可有異常表現(xiàn)[14]，前庭誘發(fā)肌源性電位檢查多表現(xiàn)為患側(cè)低振幅，對診斷有一定的幫助[29～31]。在發(fā)作的急性期通常會出現(xiàn)平衡障礙和前庭中樞異常的表現(xiàn)(如自發(fā)性眼震或位置性眼震)[11，23]。當(dāng)患者表現(xiàn)為單側(cè)感音神經(jīng)性聽力下降或耳鳴時，有必要進(jìn)行MRI檢查，以排除內(nèi)聽道病變。

5 診斷

Neuhauser等[27]基于國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會的偏頭痛的分類提出了MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)。頭痛病史及偏頭痛家族史對診斷也非常重要，但大多數(shù)情況下眩暈的發(fā)生與頭痛無明顯聯(lián)系。在診斷和治療中，精神心理因素也應(yīng)該充分考慮[32]。

表1 偏頭痛性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)[27]

6 鑒別診斷

MV需與梅尼埃病、BPPV、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、外淋巴瘺、后顱窩腫瘤相鑒別。MV與梅尼埃病往往難以鑒別，都可表現(xiàn)為眩暈、耳悶、耳鳴，通常MV伴有特征性偏頭痛先兆的表現(xiàn)，而無波動性聽力下降[33]，表2可以幫助診斷MV與梅尼埃病。梅尼埃病可以合并MV，控制良好的梅尼埃病也會出現(xiàn)MV而致治療失效，兩者之間聯(lián)系尚不清楚[3]。BPPV可通過體位誘發(fā)實驗確診，極少發(fā)生于兒童，且手法復(fù)位效果好，不易復(fù)發(fā)，易于鑒別。椎基底動脈系統(tǒng)的TIA可引起基底型偏頭痛癥狀，但持續(xù)時間僅數(shù)分鐘。外淋巴瘺伴輕-中度感音神經(jīng)性聾，瘺管實驗陽性，CT可鑒別。后顱窩腫瘤患者，MRI常有陽性發(fā)現(xiàn)。

表2 偏頭痛性眩暈與梅尼埃病的比較

7 治療

抗偏頭痛治療對于MV的頭暈和平衡障礙同樣有效[34]。

7.1 改變生活方式，減少發(fā)病危險因素 推薦患者按照下面的方法避免危險因素：①減輕壓力：a．堅持有氧運動，每周3～4次，保持心率在100次/分以上并維持至少20分鐘；b．按時進(jìn)食，堅持吃早餐，防止低血糖；c．規(guī)律的睡眠；②控制情緒，避免焦慮；③避免過量的雌激素，包括口服避孕藥和雌激素的替代治療；④避免可誘發(fā)疾病的食物：a.谷氨酸鈉：味精、醬油、發(fā)酵類食物；b.含酒精和咖啡因的飲料；c.奶酪、比薩；d.香腸、烤肉、腌肉、罐頭肉類；e.豆類及泡菜、洋蔥、橄欖；f.堅果和一些水果，如無花果、葡萄干、木瓜、紅李子[35]。記錄飲食日記：記錄頭暈的發(fā)作時間及發(fā)作前24小時食用的食物。

紅酒、谷氨酸鈉可立即引發(fā)，巧克力、奶酪第二天可能引發(fā)[35]。

7.2 預(yù)防性藥物治療 如果MV每月發(fā)作數(shù)次，應(yīng)該采取預(yù)防性治療。預(yù)防性藥物包括：①β-受體阻斷劑：普洛萘爾最先應(yīng)用于偏頭痛先兆頻發(fā)的治療，對于預(yù)防眩暈也十分有效。作用機(jī)制可能與其引起周圍血管收縮、降低細(xì)胞膜對離子的通透性和抗焦慮的作用有關(guān)[15，36]；②鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪[15，37]；③三環(huán)類抗抑郁藥：適用于伴發(fā)抑郁癥和焦慮癥的患者[38]；④抗癲癇藥：常用丙戊酸鈉和托吡酯[39]；⑤其他預(yù)防性藥物：5-羥色胺拮抗劑，包括美西麥角、苯噻啶；非甾體抗炎藥，包括阿司匹林、布洛芬。

7.3 阻斷性藥物治療 對急性期患者可采用阻斷性藥物治療，多為5-HT1受體激動劑，常用曲坦類藥物，可能通過阻斷谷氨酸釋放在治療偏頭痛及平衡障礙中發(fā)揮作用[40]。另外，前庭康復(fù)治療可顯著改善眩暈、平衡障礙癥狀[33]，對所有患者都是有益的[41，42]。

8 展望

MV與耳神經(jīng)科學(xué)關(guān)系密切，目前的MV診斷標(biāo)準(zhǔn)還須進(jìn)一步完善。由于MV的抗偏頭痛治療效果可能優(yōu)于單純的耳科治療，因此，提高確診率就更為重要?？蛊^痛藥物在MV治療中的療效仍需前瞻性隨機(jī)對照實驗，以便為臨床提供依據(jù)。認(rèn)識偏頭痛及MV，將有助于耳神經(jīng)科學(xué)疾病的診斷和鑒別。

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