魏幼華 王智楠 陳平 李雋 劉萍

1 武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心(武漢 430016)

聽神經(jīng)病(auditory neuropathy，AN)是指耳聲發(fā)射正常而ABR嚴(yán)重異?；虿荒芤龅囊唤M特殊的聽力障礙，目前國內(nèi)外報(bào)道其發(fā)病年齡主要集中在兩個(gè)年齡段：3 歲以前的嬰幼兒和10～20 歲的青少年。由于本病具有主客觀聽力相矛盾的特點(diǎn)，患兒主觀聽力并不是太差，一般3歲以前難以被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)[1]。3歲以前正是嬰幼兒聽覺言語發(fā)育的重要時(shí)期，新生兒聽力篩查中AABR未通過而TEOAE通過的患兒具有患AN的風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究對(duì)23例這類患兒的聽力進(jìn)行了追蹤觀察，旨在了解AN在這類患兒中的患病情況及其聽力發(fā)展的特點(diǎn)，為患兒適時(shí)的治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年4月至2010年4月，武漢市兒童醫(yī)院對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的1 250例新生兒進(jìn)行了AABR及TEOAE聯(lián)合聽力篩查，經(jīng)復(fù)篩后有23例(患兒組)(1.84%，23/1 250)AABR未通過而TEOAE通過，其中男17例，女6例。隨機(jī)從本聽力診斷中心抽取3月齡和6月齡正常嬰兒各10例(20耳)的ABR結(jié)果作為正常對(duì)照組1和對(duì)照組2。

1.2 研究方法 3月齡時(shí)進(jìn)行聽力學(xué)診斷，包括ABR、DPOAE及1 000 Hz聲導(dǎo)抗(high frequency tympanometry，HFT)檢查。結(jié)果異常者6月齡時(shí)復(fù)查ABR、DPOAE、HFT。

1.2.1 聽力學(xué)檢測(cè)方法 檢查前均予10 %水合氯醛口服。ABR(MEDSEN ICS)檢測(cè)時(shí)電極分別置于患兒前額、雙耳后乳突處,電阻小于5 kΩ，用短聲作為刺激信號(hào)，刺激速率21次/秒，濾波帶通100～3 000 Hz，記錄波Ⅴ反應(yīng)閾和波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期、Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期。開始刺激聲強(qiáng)度為80 dB nHL，隨后以10 dB增減，接近反應(yīng)閾時(shí)以5 dB增減。反應(yīng)閾≤35 dB nHL為ABR正常，反應(yīng)閾>35 dB nHL為異常。

DPOAE(MEDSEN CAPELLA)的測(cè)試頻率f2/f1= 1. 22,刺激聲強(qiáng)度L1 = 65 dB SPL,L2 = 60 dB SPL,以f2為500～8 000 Hz共10個(gè)頻率點(diǎn)的反應(yīng)幅值繪制DP圖,信噪比大于3 dB時(shí)為DPOAE檢出。

HFT(MADSEN OTOFLEX 100)：采用1 000 Hz探測(cè)音，常規(guī)行聲導(dǎo)抗檢測(cè)。

1.2.2 聽神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 耳聲發(fā)射正常，ABR引不出或嚴(yán)重異常，中耳正常[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，以方差分析和χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 3月齡時(shí)ABR檢測(cè)結(jié)果 23例中，5例(10耳)ABR反應(yīng)閾≤35 dB nHL；18例30耳ABR反應(yīng)閾異常(表1)。DPOAE均基本正常。反應(yīng)閾在40～60 dB nHL的8耳均可辨出波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，并可計(jì)算出各波的波間期。反應(yīng)閾70～97 dB nHL的15耳只引出波Ⅴ，有7耳對(duì)97 dB nHL聲刺激無反應(yīng)。符合AN診斷標(biāo)準(zhǔn)的有12例20耳，8例雙耳，4例單耳(右耳3例，左耳1例)。

2.2 6月齡時(shí)ABR檢測(cè)結(jié)果 18例30耳6月齡時(shí)復(fù)查，1耳反應(yīng)閾≤35 dB nHL，余29耳反應(yīng)閾異常，其中6例(11耳)反應(yīng)閾降低，1例(2耳)反應(yīng)閾提高(表1)。29耳中反應(yīng)閾在40～60 dB nHL的14耳均可辨出波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，并可計(jì)算出各波間期；反應(yīng)閾70～97 dB nHL的11耳只引出波Ⅴ；4耳97 dB nHL未引出波形。符合AN診斷標(biāo)準(zhǔn)的有9例13耳，4例雙耳，5例單耳(右耳3例，左耳2例)。

2.3 3月齡與6月齡時(shí)患兒組中可辨出ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的8耳和14耳分別與對(duì)照組1和對(duì)照組2的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期和波間期比較，可見患兒組波Ⅰ潛伏期延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而3月齡和6月齡時(shí)患兒的ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期和波間期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.4 3月齡和6月齡時(shí)DPOAE結(jié)果 3月齡和6月齡DPOAE各頻率的引出率見表2，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 1 000 Hz聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果 3月齡時(shí)23例鼓室導(dǎo)抗圖均為單峰型，6月齡時(shí)，18例復(fù)查的患兒鼓室導(dǎo)抗圖亦均為單峰型，可認(rèn)為中耳正常。

表1 ABR異常的18例患兒的病因和ABR反應(yīng)閾(dB nHL)

表2 3月齡和6月齡時(shí)患兒組分別與同齡對(duì)照組ABR波潛伏期和波間期比較

注：*分別與同齡對(duì)照組比較，P<0.01

表3 3月齡和6月齡時(shí)患兒組分別與同齡對(duì)照組DPOAE各頻率引出率比較(%)

2.6 1～2歲時(shí)的電話隨訪結(jié)果 根據(jù)我國2009年頒布的嬰幼兒聽覺發(fā)育觀察表[3]，調(diào)查顯示19例聽力發(fā)育正常，2例言語發(fā)育稍遲緩，2例2歲時(shí)不會(huì)說話，其中1例合并腦癱，另1例CT示腦白質(zhì)病變，均在1歲時(shí)戴助聽器但無效。

3 討論

Berg[4]報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒聽力篩查AABR未通過而OAE通過者高達(dá)24%，他采用的是兩階段篩查法，即先用AABR篩查,不通過者再采用OAE篩查。本研究中重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒AABR聽力篩查未通過而TEOAE通過者約占1.84%(23/1 250), 本研究與之的差異是否與篩查方式不同及篩查人群疾病、病情不同有關(guān)還有待論證。本文中23例AABR不通過而TEOAE通過的患兒在3月齡時(shí)的聽力診斷中， DPOAE各頻率基本引出，說明其耳蝸外毛細(xì)胞功能正常，1 000 Hz聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖均為單峰，也基本排除中耳疾患。23例中，5例3月齡時(shí)復(fù)查ABR反應(yīng)閾正常，說明這5例腦干聽覺通路沒有損傷，家長(zhǎng)可以自行在家觀察嬰兒聽力發(fā)展情況，有異常隨時(shí)就診；同時(shí)也說明AABR聽力篩查可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，但也可能與新生兒到3月齡時(shí)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理性發(fā)育從未成熟逐漸成熟有關(guān)。余18例30耳ABR異常有三種表現(xiàn)：①可以引出波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ，反應(yīng)閾在40～60 dB nHL，波Ⅰ潛伏期較正常相較延長(zhǎng)；②只能引出波Ⅴ，反應(yīng)閾在70～97 dB nHL；③97 dB nHL刺激下未引出波形。羅仁忠[5]報(bào)道,當(dāng)ABR 波Ⅴ反應(yīng)閾為50 dB nHL且DPOAE 正常時(shí),難以判斷為蝸性病變或是蝸后病變。而DPOAE正常ABR嚴(yán)重異?；蛑卸犬惓r(shí)，說明蝸后聽覺神經(jīng)通路存在損害，但在程度上有差異。可見，本組18例可能存在單耳或雙耳不同部位、不同程度的蝸后聽損傷。6月齡時(shí)追蹤檢查發(fā)現(xiàn)，18例中有7例(13耳)的ABR反應(yīng)閾發(fā)生改變，約占38.9%，其中反應(yīng)閾改善6例(11耳)，加重1例(2耳)，可見部分新生兒聽力篩查出的聽力損害是暫時(shí)性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，聽力損失可以好轉(zhuǎn)，也可加重，需長(zhǎng)期追蹤觀察。

高危新生兒中聽神經(jīng)病的患病率從0.2%[6]到4%[7]不等；有報(bào)道通過新生兒聽力篩查所檢出的聽神經(jīng)病患兒，有24%～65%只是暫時(shí)性改變[2]。本研究23例聽力復(fù)篩時(shí)TEOAE通過而AABR未通過的高危兒中，3月齡時(shí)符合聽神經(jīng)病診斷12例(0.96%，12/1 250)，6月齡時(shí)符合AN診斷9例(0.72%，9/1 250)，可見，有2例雙耳、1例單耳(25%，3/12)為暫時(shí)性的AN。而在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)1例合并腦癱，1例CT示腦白質(zhì)病變，這兩例雖然具有AN的聽力學(xué)特征，但是不能診斷為AN。而造成AN不確定轉(zhuǎn)歸的原因可能與其病因、發(fā)病機(jī)制及聽功能損傷部位不確定有關(guān)。AN究竟是一獨(dú)立疾病還是一組癥狀的統(tǒng)稱，目前沒有明確的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[8]，通常認(rèn)為AN的病因與新生兒高膽紅素血癥、遺傳性、代謝性、中毒性或炎性神經(jīng)疾病的部分表現(xiàn)、自身免疫性疾病、基因突變等有關(guān)。本研究中，3月齡時(shí)12例符合AN診斷的患兒中有8例(66.7%)患有嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥，說明新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥是AN最常見的致病因素，居首位。Berg[4]報(bào)導(dǎo)115 例新生兒AN患兒中51 例(44.3%)是高膽紅素血癥患兒，低于本組結(jié)果。過量的膽紅素可以選擇性損傷腦干聽神經(jīng)核，也可能損傷聽神經(jīng)和包括初級(jí)神經(jīng)元的螺旋神經(jīng)節(jié)，還可能破壞下丘和聽皮層聽覺通路，引起短暫或永久性的誘發(fā)電位異常。早產(chǎn)、低體重、合并感染導(dǎo)致的AN也可能為暫時(shí)性AN，可能是因?yàn)樵绠a(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟的緣故，隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)發(fā)育逐步完善，病情也可逐漸緩解。聽神經(jīng)病的病理目前認(rèn)為聽神經(jīng)纖維發(fā)生不均勻脫髓鞘的可能性較大[9，10]。實(shí)驗(yàn)建立的豚鼠自身免疫性聽神經(jīng)病動(dòng)物模型的ABR表現(xiàn)為反應(yīng)閾輕中度提高，波Ⅰ、Ⅲ有自然恢復(fù)的趨勢(shì),DPOAE沒有變化[11]，這是否可推測(cè)并解釋某些新生兒聽神經(jīng)病也有自然恢復(fù)的趨勢(shì)，還有待長(zhǎng)期的聽力學(xué)監(jiān)測(cè)來證實(shí)。

在對(duì)本組新生兒隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，新生兒聽力篩查AABR不通過而TEOAE通過的23例高危兒新生兒部分為暫時(shí)性的聽力損失，其中ABR雙耳正常的5例會(huì)不會(huì)有遲發(fā)性的聽力障礙也還有待觀察，因此這類人群治療方案的選擇要慎重，應(yīng)長(zhǎng)期聽力追蹤至少到3歲。受目前經(jīng)濟(jì)、交通等因素的影響，有些聽力學(xué)檢測(cè)方法基層醫(yī)院不能開展，導(dǎo)致部分患兒隨訪不方便或不愿隨訪，那么電話隨訪也不失為一種較好的隨訪方式，可以了解到患兒的聽力及言語語言能力的發(fā)育情況。如果能在全國范圍內(nèi)建立新生兒聽力篩查的篩查-診斷-治療-追蹤和隨訪的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，那么對(duì)AABR不通過而OAE通過的患兒聽力發(fā)展的認(rèn)識(shí)將會(huì)更為全面。

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