關(guān)瑛 張明 王麗萍 畢英 付曉威 閆悅

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是由于鼻腔、咽腔、喉腔等上氣道塌陷阻塞所導(dǎo)致，其阻塞平面多在口咽、鼻咽部，懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是解除口鼻咽腔狹窄、治療OSAHS的常規(guī)手術(shù)方式，此手術(shù)切除部分肥厚軟腭組織、懸雍垂、多余的咽側(cè)壁軟組織及肥大的腭扁桃體， 擴(kuò)大咽腔， 解除患者口鼻咽腔平面的阻塞?？谘是蛔鳛槁暤赖闹匾M成部分，對發(fā)聲的調(diào)節(jié)和共鳴起著重要作用，UPPP手術(shù)對聲道的原有結(jié)構(gòu)、形態(tài)都會(huì)造成不同程度的改變，因而會(huì)對嗓音產(chǎn)生一定的影響，國外已有UPPP術(shù)對嗓音影響的報(bào)道[1～3]。本研究擬對行UPPP手術(shù)的42例成年男性O(shè)SAHS患者分別在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，以探討UPPP對OSAHS患者嗓音的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選自2006年12月～2010年3月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院行UPPP的OSAHS患者42例，均為男性，年齡32～58歲，平均39.7±8.8歲，均有不同程度的睡眠打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡、記憶力下降等癥狀。病程3～15年，平均5年。 檢查見患者均有不同程度的懸雍垂粗長、 軟腭松弛低垂、前后弓及咽側(cè)索肥厚、舌體肥厚等。 腭扁桃體Ⅰ°大22例、Ⅱ°大15例、Ⅲ°大5例；間接喉鏡檢查示喉部和聲帶無異常。其中伴高血壓病19例，伴冠心病6例。術(shù)前均通過多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測診斷為中度(22例，平均AHI 32)或重度(20例，平均AHI 51)OSAHS，阻塞平面主要在口咽腔。根據(jù)臨床癥狀、體征、多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測檢查結(jié)果，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)杭州會(huì)議 (2002年)制訂的OSAHS診斷依據(jù)[4]。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方式 全部患者均在局麻或全麻下完成UPPP手術(shù)。切除范圍：雙側(cè)腭扁桃體、部分軟腭、前后弓、松弛肥厚的咽側(cè)索等多余的黏膜組織一并切除，大部分患者懸雍垂予以保留，個(gè)別懸雍垂粗大過長的患者予以1/3部分切除，切緣黏膜對位縫合,手術(shù)切除組織除部分懸雍垂肌外不涉及其他肌層。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3～6天，傷口均Ⅰ期愈合。

1.2.2多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 所有患者術(shù)前及術(shù)后一周、一個(gè)月、三個(gè)月后分別進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測,觀察呼吸睡眠各項(xiàng)指標(biāo)改善情況。

1.2.3術(shù)前、手術(shù)完成時(shí)咽腔徑線測量 手術(shù)前患者自然張口時(shí)及手術(shù)完成時(shí)患者自然張口時(shí)以卡尺、圓規(guī)等量取咽部上下徑(懸雍垂根部至舌面間距)、左右徑(咽腭弓間距或雙側(cè)肥大扁桃體游離面間距，取兩者中數(shù)值小者；上下徑較小無法窺及左右徑時(shí)，咽腔表面麻醉后，壓舌板輕壓舌面量取左右徑線)、前后徑(懸雍垂根部至咽后壁間距)。

1.2.4計(jì)算機(jī)嗓音頻譜分析 于手術(shù)前、術(shù)后一個(gè)月、術(shù)后三個(gè)月分別在符合國際音聲會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室內(nèi)應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)語音分析系統(tǒng)對每位對象進(jìn)行嗓音頻譜分析。錄音室內(nèi)無任何干擾，一對一地錄音，患者坐位，自然放松，發(fā)聲時(shí)口距麥克風(fēng)5 cm，平穩(wěn)發(fā)元音/a：/、 /i:/、 /u：/、 /ai：/、 /o：/的舒適音各持續(xù)5秒，從各元音聲樣中提取平穩(wěn)段，用Wavesurfer1.8.5語音分析軟件對采集的音頻進(jìn)行聲學(xué)分析。記錄分析基頻和第一、 二、 三、四共振峰(formant，F(xiàn)1、F2、F3、F4)的頻率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.5軟件包對術(shù)前和術(shù)后咽腔徑線、各聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1治療效果 根據(jù)手術(shù)前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測各次呼吸睡眠指標(biāo)的改善情況，42例患者中，治愈18例，顯效15例，有效7例，無效2例。顯效率為78.57%(33/42)，有效率95.24%(40/42)。

2.2手術(shù)前后咽腔徑線測量值 手術(shù)前后咽腔各徑線變化差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 手術(shù)前后咽腔主要徑線比較

2.3嗓音聲學(xué)分析

2.3.1基頻 (F0) 術(shù)前與術(shù)后5個(gè)元音的基頻比較 (F0)均無變化(P>0.05)(表2)。

表2 各元音術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的F0值比較

2.3.2共振峰 元音/ai/ 、/o:/各共振峰值于術(shù)后一個(gè)月和三個(gè)月與術(shù)前比較無明顯變化(P>0.05)。元音/a：/和/u：/F1和F2術(shù)前與術(shù)后一、三個(gè)月比較無變化，F(xiàn)3、F4術(shù)后一個(gè)月和三個(gè)月峰值均低于術(shù)前 (P<0.01)，術(shù)后三個(gè)月數(shù)值較術(shù)后一個(gè)月有所恢復(fù)，但差異仍有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。元音/i:/F1、F2術(shù)前與術(shù)后一、三個(gè)月比較無變化，F(xiàn)3術(shù)后一、三個(gè)月均較術(shù)前降低，F(xiàn)4術(shù)后一、三個(gè)月均較術(shù)前增高，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表3～7)。

表3 元音/a:/術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月共振峰值

表4 元音/i:/術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月共振峰值

表5 元音/u:/術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月共振峰值

表6 元音/ai/術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月共振峰值

表7 元音/o:/術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月共振峰值

3 討論

嗓音來源于三個(gè)組成部分：振動(dòng)部分——聲帶，動(dòng)力部分——肺，共鳴部分——胸腔、咽喉腔、口鼻腔和頭顱。UPPP僅涉及嗓音共鳴部分的咽腔大小。嗓音具有三個(gè)主要因素：音調(diào)、音強(qiáng)和音色。音調(diào)、音強(qiáng)與聲帶振動(dòng)的頻率、幅度相關(guān)，音色主要與嗓音共振峰的包絡(luò)形狀、頻率位置有密切關(guān)系。客觀聲學(xué)檢測中嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)主要有頻率、音域、聲強(qiáng)和共振峰等[5]?；l是聲帶振動(dòng)所產(chǎn)生的固有頻率，與聲帶的長短、薄厚、緊張度有關(guān)，UPPP術(shù)不涉及喉部的解剖結(jié)構(gòu)，所以對基頻不產(chǎn)生明顯的影響，本研究5個(gè)元音的基頻術(shù)前術(shù)后無明顯變化也說明了這一點(diǎn)。嗓音共振峰是由聲帶與口唇之間的共振腔產(chǎn)生，共振峰頻率和聲道的形狀、大小有關(guān),每一種形狀都有一套共振峰頻率作為其特征[6]。UPPP涉及的部位是聲帶與口唇之間的聲道共振腔，對聲道形態(tài)造成一定的改變，因而對嗓音可能會(huì)造成一定影響。一般來說, F1、F2決定了元音音型,而F3及其以上的共振峰則影響著聲音的個(gè)人特征及音色[7]。本研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者在發(fā)元音/a：/、/u：/、/i:/時(shí)其F3、F4于術(shù)后一個(gè)月和三個(gè)月有變化(P<0.01)，其余均無變化，說明術(shù)后三個(gè)月內(nèi)UPPP對患者的音色有一定影響。

咽腔為可調(diào)共振腔，在發(fā)聲時(shí)，周圍肌肉的調(diào)節(jié)對咽腔的體積和形態(tài)變化起重要作用[6]，UPPP切除范圍限制在黏膜層，不涉及肌層，因此對嗓音的影響不會(huì)太大，尤其是在主觀心理聽覺評估方面變化不大。但共振峰的變化會(huì)使音色產(chǎn)生微小的改變，對專業(yè)歌唱、 戲曲及播音人員來說，共振峰是判定嗓音質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，高頻共振峰的下降是一種共鳴欠佳的表現(xiàn)，對歌唱演員等特殊職業(yè)用聲人員可以產(chǎn)生輕度的影響[6]，因此對演職人員、播音員等職業(yè)用嗓者行UPPP手術(shù)需謹(jǐn)慎。

國內(nèi)也有研究報(bào)道[8]射頻消融對輕中度OSAHS患者的嗓音共振峰沒有明顯影響，可能是因?yàn)樯漕l手術(shù)保留了扁桃體組織從而使其對口咽腔的影響很小，周圍肌肉組織可代償；同時(shí)，射頻組織減容是利用射頻產(chǎn)生的熱能對深部軟組織造成損傷，并進(jìn)一步使組織體積縮小的外科技術(shù)，其在黏膜下低溫消融對周邊組織作用局限，表面創(chuàng)傷小，可以最大限度地保留正常生理結(jié)構(gòu)及組織正常功能。由于部分患者失訪等原因，本研究僅觀察到術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后半年以上的較遠(yuǎn)期的觀察研究有待下一步的努力工作，另外咽腔擴(kuò)大的程度對療效的影響也需進(jìn)一步探討。

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