許克祥,齊建強,劉

(福建中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處,福建福州350108)

中醫(yī)院校開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的思考與探索

(福建中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處,福建福州350108)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是近幾年西醫(yī)院校普遍推崇的臨床實踐能力的考試,而多數(shù)中醫(yī)院校仍處在借鑒與探索中,在尊重其內(nèi)涵與實質(zhì)的基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)特點進行本土化改造。福建中醫(yī)藥大學(xué)從2010年4月開始試行此項考試,并進行問卷調(diào)查與成績分析,提出建設(shè)目標(biāo)與工作思路,為進一步完善OSCE,實現(xiàn)其客觀、公平、公正的考試效度奠定基礎(chǔ),對兄弟院校開展此項考試有一定借鑒與啟迪作用。

OSCE;中醫(yī)院校;思考;探索

1 OSCE基本情況與應(yīng)用現(xiàn)狀

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)是要求受試者在指定時間內(nèi)通過一系列預(yù)先設(shè)計的考站,測試考生的臨床實踐能力。醫(yī)學(xué)生須經(jīng)歷多個站點的考試,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)或醫(yī)學(xué)模擬人進行實際操作。由測試者記錄下每站的活動,并根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn)進行評分。這種考試模式于1975年由英國鄧迪大學(xué)的R.M.Harden博士提出并建立的,他讓考生依次在各個模擬的臨床場景中考核,包括多種臨床技能操作在內(nèi),并接受評估,形成了“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試”的模式[1]。模擬臨床場景測試醫(yī)學(xué)生臨床能力,評估醫(yī)學(xué)生應(yīng)用知識和掌握技能的能力,以及評判醫(yī)學(xué)生職業(yè)態(tài)度,這些都是OSCE的最大亮點。

華西醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原浙江醫(yī)科大學(xué))、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校等院校于1991年從國外引入此項考試,并取得較好成效,此后,各西醫(yī)院校相繼開展OSCE,并積累了一定經(jīng)驗。而在中醫(yī)院校只有部分進行實踐嘗試。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)等院校,他們通過對其進行移植與本土化改進,希望客觀評價學(xué)生對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的掌握程度,但在實踐過程中仍存在不少問題。因此,各校對OSCE在中醫(yī)類專業(yè)的實踐價值及實施過程還有待觀察與探索[2]。

2 我校OSCE的建設(shè)與實施情況

2.1 SP招募與基本培訓(xùn)。2007年開始,我校分兩批招募,共培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)12人。主要通過網(wǎng)絡(luò)和媒體招募志愿者,經(jīng)過基本培訓(xùn)后,對其進行模擬病患考核,最終優(yōu)秀者成為我校SP。之后,開展專項基礎(chǔ)知識與典型病例培訓(xùn),集中介紹SP的發(fā)展和意義,培養(yǎng)SP的責(zé)任感,幫助SP理解病情,學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識,并以常見病為單位,由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生進行病史、癥狀體征和輔助檢查的培訓(xùn),重點學(xué)習(xí)疾病的病史、臨床癥狀。四年來,SP成為日常教學(xué)的重要組成部分,也為OSCE的開展奠定基礎(chǔ)。

2.2 題庫組建與考官要求。組織臨床醫(yī)學(xué)院、各院部骨干教師成立考試小組,外出學(xué)習(xí)和考官培訓(xùn),參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬場景,同時,組織專家組制訂考核大綱和實施方案,要求各專業(yè)的骨干教師就臨床病例、評分標(biāo)準(zhǔn)的編制和標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本的設(shè)置進行集中討論和修訂。對考官進行必要培訓(xùn),了解OSCE的實施過程,要求考官盡量做到公平、公正,減少主觀差異與人為因素,注意考試過程,保持良好的依從性,從始至終保持一個狀態(tài),這樣學(xué)生的成績才能真實、客觀[3]。

2.3 考場布置與學(xué)生宣講。由于OSCE是多站式考試,學(xué)生多、組織工作較為繁瑣。在考前,制定明確的工作計劃和工作流程,對每個考站的人數(shù)控制、時間安排、順序流程等應(yīng)心中有數(shù),并安排專人負(fù)責(zé)調(diào)配。場地布置一定要規(guī)范、合理,各站輪轉(zhuǎn)應(yīng)科學(xué)有序,減少學(xué)生找不到地方而帶來的緊張情緒,或走錯地方而影響整個考試秩序。同時,提前通知學(xué)生了解考試流程和注意事項,告知學(xué)生本次考試目的意義和基本要求,分析今后面對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬情形,鼓勵學(xué)生認(rèn)真?zhèn)淇肌?/p>

2.4 考站設(shè)計與考核目標(biāo)。目前,國內(nèi)中醫(yī)院校OSCE考站設(shè)置一般為4～8個,西醫(yī)院校多數(shù)設(shè)置在6～10個,而有些院校如中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院則參照國外設(shè)立18站。有關(guān)研究表明,測驗的可靠性與OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關(guān)系,臨床站點愈少,測驗愈短,則測量結(jié)果愈容易受試題取樣偶然因素的影響,可信度就會降低?；谝陨纤伎?我們設(shè)立了13個站點,總分為100分,以求增強考試的可信度。2010年開始實施OSCE,先在七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)試點,2011年擴展到中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),采取全班回?？荚嚒５攸c設(shè)在學(xué)?！爸形麽t(yī)實踐教學(xué)中心”(簡稱模擬醫(yī)院),利用常規(guī)教學(xué)場地,在考試前根據(jù)空間情況,進行規(guī)劃設(shè)站,并根據(jù)站點分布相應(yīng)分值。考核總時間為60min,其中“中藥識別、方劑歌訣、心電圖和胸片讀圖”等為短站,時間每項3min;“心肺聽診、心肺復(fù)蘇術(shù)、外科無菌術(shù)操作、中醫(yī)內(nèi)科病歷”等為中站,時間每項6min;“標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)問診”為長站,時間12min。半天為一個考試單元,單元時間內(nèi)考題相同,一般上午安排3組考生,下午2組。

以上站點的設(shè)置,主要圍繞醫(yī)學(xué)生七個領(lǐng)域能力培養(yǎng)。如標(biāo)準(zhǔn)化病人站重點考核學(xué)生的問診技巧、醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷思想;技能操作站重點考核學(xué)生急救技能、外科無菌觀念;中醫(yī)重點考核學(xué)生的中醫(yī)辨證施治的能力及望切基本功。

3 應(yīng)用后的分析與思考

3.1 成績分析與效果評價。我們對兩屆的考試結(jié)果進行統(tǒng)計分析,2010屆考生94人,2011屆323人,其中1人作弊取消考試成績,未列入成績統(tǒng)計。由于三、四、五、十、十一、十二、十三等站點屬客觀題性質(zhì),要么“對”,要么“錯”,因此我們僅做通過率統(tǒng)計(見表1)。

表1 2010、2011屆OSCE畢業(yè)考試單項站點及格率情況

表1中的七個考站,經(jīng)過百分制處理后,不少項目的通過率很低,兩屆學(xué)生脈診的通過率分別為37.2%和40.4%,舌診為29.8%和14.6%,心電圖診斷為29.8%和31.4%,說明“0”分的考生很多。一方面反映出學(xué)生中醫(yī)脈診、舌診及心電圖等基礎(chǔ)知識薄弱、分析判斷能力欠缺;另一方面說明在實習(xí)期間,這些基本技能沒有得到鍛煉與提高。當(dāng)然,對脈診儀的脈象甄別與使用也存在一定爭議,畢竟與真人脈象存在一定差異,但目前尚未找到合適的脈象標(biāo)準(zhǔn)化考試方法,只能寄希望尋找更為先進、更加準(zhǔn)確的脈診儀來開展此項考試。

而一、二、六、七、八、九站點為主觀題性質(zhì),由考官進行評價打分,具有量化波動性質(zhì),我們采取平均方差來分析成績情況(見表2)。

表2 2010、2011屆OSCE畢業(yè)考試成績 (±s)

表2 2010、2011屆OSCE畢業(yè)考試成績 (±s)

考 站 考核內(nèi)容 分值 人數(shù) 2010屆各站均值 百分制均分 人數(shù) 2011屆各站均值 百分制均分第一站 SP問診 30 94 23.9±1.0 79.7 322 23.6±0.6 78.7第二站 方劑歌訣 5 94 4.6±1.8 92 322 4.1±1.3 82第六站 中醫(yī)病歷 10 94 7.0±2.1 70 322 7.1±1.1 71第七站 體格檢查 10 94 6.9±2.5 69 322 4.3±1.3 43第八站 心肺復(fù)蘇 10 94 8.3±0.9 83 322 8.6±0.4 86第九站 外科技能 10 94 8.9±0.8 89 322 8.5±0.6 85

表2考核項目中可以看出,2011屆“體格檢查”有一半以上學(xué)生未能達(dá)到及格線,平均為43分,而2010屆平均也僅為69分,說明該項目學(xué)生總體薄弱,需要進一步規(guī)范加強;“SP問診-病史采集”方面的考核成績也不高,兩屆在79.7～78.7分,說明未能熟練掌握問診的內(nèi)容和技巧,間接反映出與病人的溝通交流能力還有欠缺,這也是我國醫(yī)學(xué)教育普遍存在的薄弱環(huán)節(jié),而當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育專家已經(jīng)意識到這個突出的問題,教育學(xué)家和醫(yī)學(xué)教育工作者均迫切地認(rèn)為必須強化醫(yī)學(xué)生與病人及其家屬交流溝通能力的訓(xùn)練[4];“方劑歌訣”兩屆平均分在82～92分,說明考生常用方劑掌握較好;“外科技能和心肺復(fù)蘇”兩站的均分在83～89分,說明學(xué)生在校和實習(xí)期間技能較好掌握此項技能。綜合來看,臨床醫(yī)生必具的相關(guān)技能大多數(shù)學(xué)生已初步掌握,但體格檢查實踐能力和分析判斷能力有所欠缺,理論知識運用的實際操作有待加強。

根據(jù)成績情況,加上時間與空間的考慮,我們最終采取總分過關(guān)制,只要總分達(dá)到60分就不必補考,未達(dá)到者,也僅補考沒有通過的站點。兩屆共有27名學(xué)生參加補考,其中2名學(xué)生補考仍未通過,按結(jié)業(yè)處理。第三、五、十等站點補考量較大,題目多為單一考題,反映出這幾站的設(shè)計不夠合理,是今后改革的重點。

3.2 問卷調(diào)查與學(xué)生認(rèn)知。為更好的完善今后OSCE,我們在2010屆考試結(jié)束后,進行問卷調(diào)查,共回發(fā)放表格94份,無效問卷1份,有效問卷93份。問卷涉及到OSCE的考試質(zhì)量與總體設(shè)計兩大方面,共14個小項,我們對其中較有意義的9個項目進行分析(見表3)。

由于第一次試行OSCE,且涉及的考試項目也較多,因此有74%左右的學(xué)生認(rèn)為本次考試較難而且考試時間過長,62%認(rèn)為考試時比較緊張,相信隨著今后OSCE的推廣,學(xué)生對OSCE的認(rèn)知度的提高,可以逐步緩解考試的緊張情緒。統(tǒng)計結(jié)果顯示,僅有60%的學(xué)生認(rèn)為本次考試考察范圍比較合理、50%的學(xué)生認(rèn)為考試能促進他們將知識和技能轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力,認(rèn)可度較低,反映出OSCE站點設(shè)置可能存在一定缺陷,有待進一步完善,也可能是部分學(xué)生沒有完全理解調(diào)查項目的意義,存在偏差。另外,有90%多的學(xué)生認(rèn)為本次考試對促進他們臨床技能的掌握是有幫助的,說明OSCE較傳統(tǒng)考試更能促進學(xué)生對臨床技能的掌握。

表3 OSCE考后調(diào)查情況統(tǒng)計(%)

4 未來的建設(shè)目標(biāo)與思路

雖然OSCE仍然存在一定局限性,如中藥識別、中醫(yī)舌診、中醫(yī)脈診、X片閱讀、心電圖診斷、讀寫化驗單等站點考題單一,造成學(xué)生答案非對即錯等,但與傳統(tǒng)考試相比,總體優(yōu)勢還是相當(dāng)明顯,在臨床技能操作、理論知識掌握等方面,對考生的要求更高,更全面。因此,學(xué)校高度重視,在第二教學(xué)樓五層重新建設(shè)OSCE專用考站,面積共500余平米,并在下半年投入使用,可隨時考試,避免現(xiàn)有考試空間與課程可能的沖突,流程設(shè)計也將更加合理,避免輪轉(zhuǎn)交叉以及站點距離差異較大等問題,使考試更加客觀、公平,減少可能的作弊行為。經(jīng)過兩輪的實踐運用,原有的考務(wù)管理、流程設(shè)計、考官培訓(xùn)、考題設(shè)計所存在的問題,將在OSCE專用考場加以解決,并形成以下工作思路:第一,由于當(dāng)時題庫尚未設(shè)置,題量較少,考試時考生盡量避免交叉,但從實際情況看,學(xué)生漏題傳導(dǎo)的現(xiàn)象還是存在的,今后應(yīng)加強試題建設(shè),使各站點都有一定的題庫存量,讓學(xué)生進站考核隨機抽題做答,避免題目重復(fù)與可能的泄題;第二,雖然前兩輪考試學(xué)生的專業(yè)不同,有中醫(yī)專業(yè)和臨床醫(yī)學(xué)共兩個專業(yè),但是作為醫(yī)生,所需要掌握的基本臨床技能、思維等是一樣的,因此對于這兩輪考試所涉及的考試項目也完全相同,今后在考題的設(shè)置上,將在原有兩個專業(yè)參加此項考試的基礎(chǔ)上,在時間與空間上找到平衡點,逐步推廣到其他專業(yè),并根據(jù)不同專業(yè)設(shè)置相應(yīng)專科考核內(nèi)容,突出各專業(yè)的重點;第三,擬采取各站點的網(wǎng)絡(luò)化管理,客觀題直接評分輸送到終點,進行匯總,嚴(yán)格實施站點必過的考試制度,讓OSCE體現(xiàn)其設(shè)置的意義及應(yīng)有的作用;第四,加強考官培訓(xùn)嚴(yán)格站點考試,探索如何提高考官對各項考試內(nèi)容評分細(xì)則的把握,減少因主觀因素的影響;第五,在全校臨床類集中回?？荚囉欣щy情況下,采取各專業(yè)抽樣20%左右回校考試,并排名公布各臨床基地學(xué)生考試情況,適當(dāng)獎勵優(yōu)秀單位,使其形成“趕、超、比、學(xué)”的臨床帶教風(fēng)尚,進一步提高提高臨床教學(xué)質(zhì)量;第六,不再采取簡單總分過關(guān)制,逐步推行每站必過的站點考試制度,對OSCE所涉及的所有考試項目都要求學(xué)生掌握,從而促進學(xué)生對各項臨床技能的全面掌握,實現(xiàn)此項考試的真正目的。

總之,臨床技能考核是測試醫(yī)學(xué)生合格與否的重要手段,加強醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題[5]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試必將得到更多醫(yī)學(xué)院校的運用,而中醫(yī)院校的本土化改造依然處在探索階段,如何不斷完善考試制度,提高考核的可靠性,如何考核學(xué)生的臨床判斷與處理能力,將成為我們研究的重點,期望相關(guān)建設(shè)思路與工作體會,能對其他中醫(yī)藥院校起借鑒與啟迪作用。

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G424;R197.4

A

1008-0104(2012)01-0063-02

2011-11-16)

許克祥(1967～)男,福建漳州人,研究生,副研究員,研究方向:教育管理。