張大弓 高藝玲 肖柳

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見病和多發(fā)病，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的開展大大提高了該病的治愈率。近年來，越來越多的臨床研究認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡術(shù)后糖皮質(zhì)激素的局部應(yīng)用對于加快術(shù)腔恢復(fù)，防止疾病復(fù)發(fā)有明顯的積極作用。臨床常用的給藥方法為鼻噴劑噴鼻。本科在鼻內(nèi)鏡術(shù)后以鼻腔霧化方式應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并對術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2010年3月～2011年3月本科收治、可隨訪的慢性鼻-鼻竇炎患者45例，其中男性27例、女性18例；年齡18～80歲，平均53.5歲。術(shù)后分為A、B兩組。A組22例，其中男性14例、女性8例；平均年齡49.7歲；平均病程8.2年；伴息肉10例、不伴息肉12例。B組23例，其中男性15例、女性8例；平均年齡48.2歲；平均病程7.8年；伴息肉7例、不伴息肉16例。臨床癥狀主要為鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺減退等。術(shù)前均行鼻竇冠狀位、水平位CT平掃，明確病變范圍及程度。所有病例均符合南昌會議制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。在鼻內(nèi)鏡輔助下切除息肉或糾正鼻腔結(jié)構(gòu)異常，同時根據(jù)累及鼻竇的不同選擇性開放上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇。術(shù)后第2天，拔出鼻腔填塞物，A組予鹽酸羥甲唑啉噴鼻，3次/d，每次每側(cè)鼻孔2噴(約0.75 mg/d)；布地奈德(雷諾考特)鼻噴劑噴鼻，2次/d，每次每側(cè)鼻腔2噴(約0.5 mg/d)，持續(xù)2周；B組予鹽酸羥甲唑啉1.5 mL(約0.75 mg)混合布地奈德混懸液(普米克令舒)1 mL(約含布地奈德0.5 mg)，鼻腔霧化吸入，1次/d，持續(xù)2周。2周后，兩組患者均改為布地奈德鼻噴劑噴鼻，2次/d，每次1噴，持續(xù)1個月。兩組患者均隨訪1年。

術(shù)后定期復(fù)查黏膜愈合情況。根據(jù)愈合效果分為4期，1期愈合：術(shù)后1～3個月，術(shù)腔黏膜上皮化；遷延愈合：術(shù)后術(shù)腔內(nèi)再生肉芽和息肉，經(jīng)處理后術(shù)腔上皮化(4～6個月)；遷延炎癥：術(shù)腔有膿性分泌物，經(jīng)多次處理仍有肉芽及息肉，時間超過6個月；無變化：遷延炎癥持續(xù)1年或需二次手術(shù)[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 對兩組資料進(jìn)行卡方檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后黏膜愈合情況見表1。兩組間療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)已經(jīng)成為慢性鼻-鼻竇炎最主要的治療手段。其手術(shù)原則是，徹底清除病變，盡可能保留鼻腔鼻竇正常黏膜和組織，恢復(fù)鼻腔鼻竇正常通氣與引流，創(chuàng)造使病變黏膜轉(zhuǎn)歸的生理環(huán)境，而非手術(shù)直接治愈疾病，所以術(shù)后藥物輔助治療是慢性鼻-鼻竇炎治療的重要環(huán)節(jié)[3]。術(shù)后盡快消除黏膜水腫，改善鼻腔鼻竇通氣與引流對于加速術(shù)腔黏膜上皮化，防止復(fù)發(fā)起到至關(guān)重要的作用。

表1 兩組患者術(shù)后黏膜愈合情況(n)

布地奈德是糖皮質(zhì)激素的代表藥物之一，不良反應(yīng)小，局部應(yīng)用可改善鼻腔通氣，減少術(shù)腔分泌物。布地奈德可抑制嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞向炎癥局部轉(zhuǎn)移和趨化，有效減輕鼻黏膜腫脹，減少參與變態(tài)反應(yīng)和炎性反應(yīng)的細(xì)胞數(shù)量，降低其活性。術(shù)后布地奈德應(yīng)用已成為常規(guī)。以往大多數(shù)以鼻噴劑為主，但術(shù)后尤其是術(shù)后1周內(nèi)，鼻腔黏膜腫脹明顯且分泌物多，使藥物不能充分與術(shù)腔黏膜接觸而影響療效。

本科采用將布地奈德混懸劑放入超聲霧化器中做鼻腔霧化給藥，由于顆粒細(xì)微，且可隨呼吸在鼻腔內(nèi)以平流和紊流結(jié)合方式移動，所以可使藥物廣泛接觸術(shù)腔黏膜，尤其可通過手術(shù)打開的竇口進(jìn)入竇腔而作用于鼻竇黏膜[4]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鼻腔霧化可使術(shù)腔黏膜早期接觸到糖皮質(zhì)激素，最大限度發(fā)揮藥物抗感染、減少分泌物、減輕水腫、促進(jìn)上皮化作用；可縮短術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化階段的時間[5]。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):6-7.

[2]韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社,2001:189-189.

[3]張光平，薛希均，全永安，等.622例慢性鼻竇炎伴鼻息肉內(nèi)窺鏡手術(shù)的臨床分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2002，2(1)：23-24.

[4]甄宏韜，彭璐，龍小博，等.慢性鼻-鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用普米克令舒霧化吸入的臨床意義[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2007,21(23)：1072-1074.

[5]許庚，利源，謝民強，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999,34(5)：302-305.