宋艷 郝小波 王敏玲

1 對(duì)象和方法

2007年1月～2012年1月廣西中醫(yī)學(xué)院一附院眼科和伴眼科癥狀的視神經(jīng)內(nèi)科住院病人,共243人,其中男性109人,女性134人,年齡3歲～80歲,視神經(jīng)炎88例,視神經(jīng)萎縮75例,視神經(jīng)脊髓炎31例,缺血性視神經(jīng)病變20例,外傷性視神經(jīng)損傷16例,視交叉后通路和視皮質(zhì)病變4例,眼眶病所致的視神經(jīng)病3例,Leber遺傳性視神經(jīng)病變2例,中毒性視神經(jīng)病變2例,視交叉病2例。

2 結(jié)果

近5年我院神經(jīng)眼科疾病,排在前5位的病種分別是視神經(jīng)炎(36.21%)、視神經(jīng)萎縮(30.86%)、視神經(jīng)脊髓炎(12.76%)、缺血性視神經(jīng)病變(8.23%)、外傷性視神經(jīng)損傷(6.58%);

我院各眼科疾病構(gòu)成圖譜見表1,由表1可見,視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)脊髓炎總例數(shù)成逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),但從構(gòu)成比可見,未見明顯增長(zhǎng),各神經(jīng)眼科疾病每年構(gòu)成比通過(guò)χ2檢驗(yàn),P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明上述疾病在例數(shù)上逐年增長(zhǎng),但在構(gòu)成比上未見明顯改變,有的還有減少的趨勢(shì),如視神經(jīng)炎。在視交叉后通路和視皮質(zhì)病變近兩年有明顯增長(zhǎng)趨勢(shì),可見病種的范圍在逐漸擴(kuò)大,疾病譜變得更加復(fù)雜化。

表1 近5年來(lái)我院神經(jīng)眼科疾病疾病譜構(gòu)成

圖1 近5年我院每年神經(jīng)眼科疾病總數(shù)

圖2 2007-2011年我院各神經(jīng)眼科疾病平均比例

3 討論

3.1 近五年我院神經(jīng)眼科疾病的住院患者有明顯增多趨勢(shì),分析可能的原因有:

3.1.1與醫(yī)院近幾年的發(fā)展有關(guān):隨著我院的發(fā)展及醫(yī)師診療水平的提高,患者就診率增高,住院病人也增多。

3.1.2可能是此類疾病的發(fā)生確有增高:隨著現(xiàn)代人生活條件改善,飲食結(jié)構(gòu)變化,外界環(huán)境的改變,導(dǎo)致一些疾病的多發(fā),如人口老齡,高血壓、糖尿病、高血脂、高血粘癥人群的增加,前部缺血性視神經(jīng)病變已成為視神經(jīng)病的第二位原因[1],結(jié)合我院收治病人的情況,符合文獻(xiàn)報(bào)道,前部缺血性視神經(jīng)病變患者確有增多趨勢(shì)。

3.1.3神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的提高,致臨床確診病例不斷增多:核磁共振技術(shù),對(duì)軟組織分辨力較好,不受骨質(zhì)干擾,對(duì)眼部尤為適宜,是檢查視神經(jīng)病的主要方法,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道MRI對(duì)疑有急、慢性視神經(jīng)損害的病人敏感性為89%,特異性為100%,精確度為88%[2],可提高對(duì)視神經(jīng)炎的診斷,對(duì)有些可累及視神經(jīng)的顱內(nèi)病變?nèi)缒X垂體瘤、顱咽管瘤等更是首選檢查方法,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,對(duì)神經(jīng)眼科病的影像學(xué)判斷更明確,提高了臨床診斷的正確性。

3.2 收治神經(jīng)眼科病種范圍擴(kuò)大,亦趨于復(fù)雜:

3.2.1可能與神經(jīng)眼科學(xué)近幾年的發(fā)展有關(guān):神經(jīng)眼科是一門交叉學(xué)科,至少橫跨了3個(gè)學(xué)科:眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科,與腦、脊髓、顱、眼眶相關(guān)的眼科問(wèn)題都屬于神經(jīng)眼科范疇。在以往對(duì)疾病的診斷上,眼科醫(yī)師思路狹窄,只關(guān)注眼球,而對(duì)與眼相關(guān)的神經(jīng)問(wèn)題重視不夠、了解不多,致采集病史和臨床檢查不完善,造成誤診及漏診,而神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的眼損害比較陌生,往往希望眼科醫(yī)師的協(xié)助診斷[3],近年來(lái)我科醫(yī)師多次參加神經(jīng)眼科學(xué)習(xí)班及派專人進(jìn)修神經(jīng)眼科學(xué),神經(jīng)眼科的認(rèn)知也逐漸普及,因此對(duì)該類疾病的診斷水平有了提高,收治的病種范圍擴(kuò)大,也出現(xiàn)了一些以往對(duì)眼科醫(yī)師來(lái)說(shuō)較復(fù)雜的病種,如視交叉以上視通路疾病,以往均是收入神經(jīng)科治療,對(duì)于眼部出現(xiàn)的癥狀,大多也是以會(huì)診的方式處理,眼科亦無(wú)系統(tǒng)的處理方法,隨著我院神經(jīng)眼科的發(fā)展,病例和經(jīng)驗(yàn)的積累,此類患者也介入了眼科系統(tǒng)的治療。

3.2.2基因及血液化驗(yàn)方法的使用,提高了一些特殊性、復(fù)雜性神經(jīng)眼病的診斷率:A線粒體DNA檢測(cè)為確立或排除Leber遺傳性視神經(jīng)病變提供了診斷依據(jù)。(目前我院尚無(wú)此項(xiàng)檢測(cè)技術(shù),通過(guò)院際合作,將標(biāo)本郵寄至中山眼科中心分子遺傳研究室來(lái)完成檢測(cè))B檢測(cè)血清中水通道蛋白4抗體,對(duì)判斷視神經(jīng)炎是否最終轉(zhuǎn)歸為視神經(jīng)脊髓炎具有重要的臨床價(jià)值,水通道蛋白4抗體陽(yáng)性在視神經(jīng)脊髓炎患者中的敏感性和特異性分別達(dá)到99%和90%,已將血清中水通道蛋白4抗體陽(yáng)性納入視神經(jīng)脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(此項(xiàng)檢查,仍需通過(guò)院際合作完成)

3.2.3影像技術(shù)的應(yīng)用:由于影像醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展,對(duì)神經(jīng)眼科起到了發(fā)展與推動(dòng)的作用。據(jù)報(bào)道,大約65%的顱內(nèi)疾病可表現(xiàn)眼科癥狀及體征[5],文獻(xiàn)報(bào)道,有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的腦梗死占腦梗死全部患者的近四分之一,其中最多見的腦梗死為腔隙性梗死,腦干、枕葉和小腦梗死[6],而影像技術(shù)如CT、MRI對(duì)腦梗死往往可明確診斷。

3.3 臨床上對(duì)某些疾病的分類比較籠統(tǒng),不夠明確,導(dǎo)致漏診或誤診的可能性增高:

如視神經(jīng)疾病癥最后均可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮,而且很多病因尚不能明確,這與疾病本身的復(fù)雜性有關(guān),但與醫(yī)師的診斷水平有待提高也有關(guān)系。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,視神經(jīng)萎縮的病例有增多趨勢(shì)。既往我們對(duì)視神經(jīng)萎縮的理解是:“視神經(jīng)不可逆病理?yè)p害后的最終結(jié)果”,導(dǎo)致臨床上缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師不再追查其病因。隨著近年眼科的發(fā)展,研究的深入,發(fā)現(xiàn)我們之前的認(rèn)識(shí)并不完全正確,根據(jù)近年新編眼科教材對(duì)視神經(jīng)萎縮的定義:“視神經(jīng)萎縮指外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種原因所致的傳導(dǎo)功能障礙所致”,由于炎癥、缺血、外傷、遺傳、中毒、青光眼、腫物壓迫、脫髓鞘、營(yíng)養(yǎng)障礙、先天因素等,都有可能導(dǎo)致不同程度的視神經(jīng)萎縮,所以視神經(jīng)萎縮只是各種視神經(jīng)病變的一個(gè)病理過(guò)程,這個(gè)病理過(guò)程可能是急性的、慢性的或是復(fù)發(fā)的,完全萎縮的神經(jīng)纖維是不可逆的,但正在病理?yè)p害中或仍未被侵害的神經(jīng)纖維,只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并及早處治,或采取措施防范復(fù)發(fā),是有機(jī)會(huì)恢復(fù)或改善視功能的,至少可以維持原有視功能。所以對(duì)于視神經(jīng)萎縮的診斷要慎重,警惕慣性思維造成的漏診或誤診,盡量明確其病因。

4 結(jié)語(yǔ)

神經(jīng)眼科是一門臨床學(xué)科,要在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn),同時(shí)它也是一門交叉學(xué)科,其研究?jī)?nèi)容涵蓋了視經(jīng)科,眼科,耳鼻喉科,放射科等相關(guān)學(xué)科,所以對(duì)于國(guó)內(nèi)特別是廣西仍處于發(fā)展階段的神經(jīng)眼科學(xué),需增強(qiáng)科室間協(xié)作,加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí),發(fā)揮綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì),提高診斷水平。由于作者從事神經(jīng)眼科學(xué)的時(shí)間尚短,還有很多要學(xué)習(xí)的地方,以上所作的分析還很表淺,也許也還有不正確的地方,但作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作已經(jīng)開展,希望能為以后我院在神經(jīng)眼科方面的發(fā)展有所幫助。

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