蔣虹麗 陳 文

復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

我國兒童醫(yī)療保障是隨著社會保障制度變遷而建立發(fā)展的。目前，兒童正被逐步納入到國家的社會醫(yī)療保障體系中。在農(nóng)村，兒童隨家庭自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；在城鎮(zhèn)，居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居保”）正在逐步覆蓋“職業(yè)高中、中專、技校等中小學階段的學生和少年兒童”。根據(jù)聯(lián)合國《兒童權利公約》的界定，“兒童系指18歲以下任何人，除非對其適用之法律規(guī)定成年年齡低于18歲”，本研究對居保中的這部分人群統(tǒng)一簡稱為“兒童”，其他參保對象簡稱為“一般居民”。

在居保覆蓋人群中，兒童群體健康狀況相對較好，且大部分能夠得到家庭保護。居保如何按照兒童特點，體現(xiàn)政府參與，結(jié)合當?shù)氐膬和t(yī)療衛(wèi)生服務需求和經(jīng)濟發(fā)展水平、社會保障程度等具體情況，做出適宜的籌資安排，是本研究關注的主要問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過查詢76個試點城市政府官方網(wǎng)站，搜索居保試點市（或地區(qū)）政策文件。搜索相關城市年度統(tǒng)計公報或報告，收集當?shù)卦诰颖Ｔ圏c政策文件出臺當年的宏觀經(jīng)濟發(fā)展指標數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

整理歸納居保制度中對兒童的籌資設計，比較兒童與一般居民的籌資水平和籌資結(jié)構差異，分析其與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況的關系。

2 研究結(jié)果

2.1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資概況

國家承諾“對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助”。在此基礎上，對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童、其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難居民，政府再增加補助。2007年79個試點城市中，本研究共收集到76個城鎮(zhèn)的居民基本醫(yī)療保險實施辦法或暫行方案?？傮w上，各地方案貫徹了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)［2007］20號）提出的工作要求，在籌資方面，以家庭繳費為主，政府給予適當補助。由于經(jīng)濟發(fā)展水平、兒童與一般居民等不同人群的基本醫(yī)療消費需求以及當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Φ却嬖诓町悾鞯鼐颖；I資水平及其構成呈現(xiàn)較大差別。

2.2 城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險籌資水平與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的關系

在整理推行居保試點當年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的基礎上，發(fā)現(xiàn)兒童籌資及其中政府籌資比例與當?shù)赝谌司鵊DP存在相關性，相關系數(shù)分別是0.444和0.474（P＜0.01）。同時，一般居民籌資及其政府籌資比例與人均GDP之間也存在相關性，相關系數(shù)分別是0.641和0.581（P＜0.01）?；I資標準基本體現(xiàn)了當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平。

2.3 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方案中一般居民的籌資水平及其構成

各地居保試點方案通常規(guī)定，其籌資來源包括：（1）家庭繳納的醫(yī)療保險費；（2）各級財政補助和社會捐助；（3）基金的利息收入和增值收入；（4）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。不同參保人員按規(guī)定可以獲得不同數(shù)量的政府補貼。

圖1的散點分布直觀反映了各地方案中對一般居民設定的籌資標準及政府籌資所占的比例。其中，橫軸是每位參保者每年應繳納的保費總額（包括財政補助部分），縱軸顯示的是各級政府補貼在人均年籌資額度中的構成。

圖1 一般居民籌資水平及政府籌資比例

可以發(fā)現(xiàn)，一般居民籌資標準以200～350元/人·年為主。其中，各級政府的籌資比例多在20％～60％?；I資標準最高的是杭州市，達到900元/人·年，政府補貼500元/人·年，占籌資額的55.6％。政府補貼水平最低的是沈陽市，在495元/人·年的籌資額度中，政府補貼40元/人·年，僅占8.1％。政府補貼比例較高的有昆明市，籌資240元/人·年，政府補貼170元/人·年，占籌資額的70.8％。

補貼比例較高的還有重慶市和無錫市，雖然兩地居民可自行選擇不同籌資標準，但政府補助金額沒有區(qū)別，因此，政府補貼在低籌資水平方案中所占比例較高。重慶市“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險”規(guī)定全市實行兩檔籌資標準，一檔為50元/人·年，二檔為160元/人·年，政府對城鎮(zhèn)居民每年按人均不低于40元給予補助，這占到“一檔”保費的80％。無錫市居保分為大病醫(yī)療統(tǒng)籌和基本醫(yī)療統(tǒng)籌兩類，居民一年可選擇一次。其中，大病醫(yī)療統(tǒng)籌是“住院+特殊病種門診”費用的統(tǒng)籌共濟，兒童繳費100元/人·年，一般居民350元/人·年；基本醫(yī)療統(tǒng)籌是“大病+普通門診”費用的統(tǒng)籌共濟，兒童350元/人·年，一般居民550元/人·年。兩類統(tǒng)籌中，政府對兩類人群每人每年的補貼分別是50元和250元。

2.4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方案中兒童保障的籌資水平及其構成

對于兒童群體，各地提出的籌資標準相對較低。圖2的散點分布顯示，參保兒童人均年籌資在100元左右，多數(shù)城市這一籌資額為其他群體的25％～30％或40％以上。同時，政府財政給予的補貼比例較高，多數(shù)地區(qū)在50％～70％之間，部分城市的補貼水平達到了80％甚至更高。例如，在兒童100元/人·年總籌資額中，云南省昆明市和楚雄州的政府補貼占到了90％。籌資水平最高的仍是杭州市，達到400元/人·年，其中政府補貼為250元/人·年（占62.5％）。吉林省吉林市對兒童的籌資水平和政府補貼比例相對較低，分別是50元和20％。

圖2 兒童籌資水平及政府籌資比例

部分城市對兒童的家庭繳費部分給予了額外說明，家庭可憑居民保險繳費單據(jù)在父母單位得到一定比例補助。在《指導意見》和一些地區(qū)的方案中提到，政府積極鼓勵父母所在單位報銷兒童參保的保費。

3 討論

根據(jù)試點地區(qū)城鎮(zhèn)兒童納入現(xiàn)有社會醫(yī)療保障體系的政策分析，依據(jù)籌資的三大職能（資金來源、風險共擔和服務購買），就兒童與城鎮(zhèn)其他較高風險人群形成資金統(tǒng)籌、風險共擔的社會醫(yī)療保障制度設計進行討論。

3.1 政府優(yōu)先保障兒童原則的體現(xiàn)

在聯(lián)合國《兒童權利公約》等國際公認原則指導下，我國已基本形成以《中華人民共和國憲法》為基礎，以《中華人民共和國未成年人保護法》為主體，包括婚姻法、繼承法、義務教育法等基本法規(guī)以及有關行政法規(guī)、地方法規(guī)在內(nèi)的一整套保護兒童的法律框架?！皟和瘍?yōu)先”成為政府行為的重要原則之一。

在76個試點方案中，籌資標準在一定程度上反映了當?shù)刎斦某惺苣芰?，同時，各地方案規(guī)定的政府補貼在兒童醫(yī)療保險的籌資中起到了重要作用，補貼比例多達到50％～70％，充分體現(xiàn)了“兒童優(yōu)先”原則。今后，政府補貼力度還將繼續(xù)加大，例如，“2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元”。［1］

政府投入來自于各級財政，相對于居保中的其他保障人群，城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險的籌資來源更依賴于稅收籌資，體現(xiàn)出政府對兒童享受基本醫(yī)療保障的籌資責任和支持力度?，F(xiàn)階段完善兒童等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保障制度是政府主導原則的體現(xiàn)，表現(xiàn)與建設和諧社會的主流價值相一致的政府行為。

3.2 “以家庭單位”籌資方式的局限

城鎮(zhèn)居保借鑒了我國農(nóng)村地區(qū)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療時采取的“以家庭單位”的籌資方式，實質(zhì)是以家庭為單位參保繳費，全家繳費總額等于家庭成員人數(shù)與當?shù)厝祟^繳費標準的乘積，有別于其他國家實行家屬免費聯(lián)保中的“家庭籌資”概念。

家屬免費聯(lián)保普遍存在于強調(diào)籌資與收入或支付能力掛鉤的社會醫(yī)療保險制度中，以家庭中主要收入來源者的收入水平代表家庭中受供養(yǎng)成員的支付能力。收入是可度量的經(jīng)濟指標，符合社會醫(yī)療保險的籌資方式，體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資的垂直公平性。其不足是存在小家庭補貼大家庭的情況。

在收入難以測量或收入較低的情況下，“以家庭單位”的籌資方式更具可操作性，也是社會保險在覆蓋無固定收入人群時的替代做法之一，如瑞士采用的“人頭醫(yī)療保險”模式。［2］但是，其前置條件是統(tǒng)籌區(qū)域的所有社會成員納入到同一個醫(yī)療保險制度中。還需要注意的是，這種測算方法無法與參保對象所在家庭整體的經(jīng)濟狀況匹配，可能導致支付能力弱的家庭補貼支付能力強的家庭。

3.3 社會化保障對城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險籌資可能帶來的影響

城鎮(zhèn)兒童的數(shù)量在一段時期一定區(qū)域范圍內(nèi)是比較穩(wěn)定的，絕大部分兒童生活在功能健全的家庭中，能夠得到家庭的撫養(yǎng)和保障。除兒童以外，參加居保的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人群主要是收入來源不穩(wěn)定或無收入的弱勢人群，需要政府和社會的救助性保障，其數(shù)量與結(jié)構受到更多經(jīng)濟社會因素的影響。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度設計下的社會化籌資結(jié)構，可能出現(xiàn)政府對兒童的高比例補貼流向其他籌資水平較高、補貼比例較低但風險較高的居保參保者這一現(xiàn)象。

目前，我國城鎮(zhèn)地區(qū)并行兩種基本社會醫(yī)療保險制度。一方面，經(jīng)過十余年的發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險已覆蓋大部分城鎮(zhèn)的正式就業(yè)人員，并逐步向進城務工人員、靈活就業(yè)人員、其他所有制經(jīng)濟從業(yè)人員等人群擴展。另一方面，通過家庭決策，兒童“自愿”地參加居保。因此，有兒童的城鎮(zhèn)家庭中將同時存在職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險兩種制度，可能發(fā)生前者高保障水平的制度資源向兒童這一低保障待遇群體轉(zhuǎn)移的情況。

4 建議

4.1 形成兒童醫(yī)療保險籌資的法定規(guī)范

在我國，家庭、家長所在單位和政府都是“自愿”參與到籌資中，其中，政府有保障兒童權利的責任和意愿，也具備通過提供社會醫(yī)療保險保障兒童健康權利的經(jīng)濟基礎。兒童醫(yī)療保險的籌資責任主體決定了制度的性質(zhì)，對制度的可持續(xù)發(fā)展起到重要作用，這一責任主體地位應以一定法律法規(guī)形式明確下來。

4.2 確?！皟和瘍?yōu)先”原則下的籌資水平

從籌資來源看，一種較為理想的思路是在維持居保方案對兒童現(xiàn)有保障待遇水平的前提下，以政府財政預算支出作為資金來源，不需要由家庭繳費，城鎮(zhèn)兒童即可享受社會化醫(yī)療保險。一是可以實現(xiàn)國民收入再分配，體現(xiàn)籌資的公平性；二是由政府籌資覆蓋全體兒童，能夠消除因自愿原則和家庭繳費導致的漏出；三是規(guī)避因制度差異而引起的城鎮(zhèn)家庭成員之間、居保內(nèi)部不同人群之間保障待遇差異的問題。

總體原則是國家優(yōu)先保障兒童健康權利，將兒童作為政府支持的高保障人群，并確保這種制度資源不被轉(zhuǎn)移和侵占。這也是社會醫(yī)療保險制度發(fā)展較為成熟國家的經(jīng)驗，盡可能使醫(yī)療保險支出與勞動力成本脫鉤，如德國的兒童醫(yī)療保險從2008年起逐步由國家稅收支付。

在此基礎上，家庭自愿繳費和父母所在單位籌資等來源形成補充性醫(yī)療保險，將有可能在較短時間內(nèi)有效提高兒童的保障待遇。

4.3 探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌趨勢下的兒童醫(yī)療保障

以上思路的局限是重在討論政府對城鎮(zhèn)兒童的優(yōu)先保障，未涉及農(nóng)村地區(qū)的兒童。在現(xiàn)有城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度逐步銜接、并軌的多種可能路徑中，優(yōu)先實現(xiàn)城鎮(zhèn)居保和當?shù)匦罗r(nóng)合的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已在重慶、天津等地區(qū)開始操作試點［3-4］，新農(nóng)合對兒童重大疾病醫(yī)療保障的發(fā)展方向［5］，使城鄉(xiāng)兒童獲得醫(yī)療保障的制度差異正在縮小。

有鑒于此，下一步可以繼續(xù)探討包括幾種并行社會醫(yī)療保險制度的差異可能給城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險帶來經(jīng)濟風險或者導入其他制度資源的影響，由政府優(yōu)先保障兒童健康權利的籌資能力和保障力度，多種制度銜接中以實現(xiàn)兒童醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌先行的可能性等問題。

［1］國務院.關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知［Z］.2009.

［2］郭小沙.德國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及歐美醫(yī)療保障體制比較——對中國建立全面醫(yī)療保障體制的借鑒意義［J］.德國研究，2007，22（3）：31-36.

［3］重慶市人民政府.關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見［Z］.2007.

［4］天津市人民政府.關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的通知［Z］.2009.

［5］衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司.關于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見［Z］.2010.