2009年5月，北京市平谷區(qū)啟動(dòng)財(cái)政撥款單位進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)。此項(xiàng)改革在首都啟動(dòng)，標(biāo)志著國家決策層開始考慮將已經(jīng)在地方實(shí)施多年的公費(fèi)醫(yī)療制度改革進(jìn)一步全面推進(jìn)的決心。為什么要全面推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度的改革？改革后是否會(huì)降低待遇水平？試點(diǎn)效果如何？應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行改革？這些問題都需要進(jìn)行認(rèn)真思考與解答。
　　
　　改革公費(fèi)醫(yī)療制度是由“單位保障”到“社會(huì)保障”的需要
　　
　　公費(fèi)醫(yī)療制度是為保障國家工作人員身體健康而實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，即國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門向享受人員實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的制度。公費(fèi)醫(yī)療的范圍包括各級(jí)人民政府、黨派、工青婦等團(tuán)體，文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位的國家工作人員，革命殘疾軍人，以及普通大專院校的在校生。醫(yī)療費(fèi)用由各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支。門診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、門診費(fèi)和住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費(fèi)由醫(yī)療費(fèi)撥付，住院的膳食費(fèi)、就醫(yī)的路費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
　　根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，公費(fèi)醫(yī)療制度在全國建立。此后，國家衛(wèi)生、財(cái)政等部門先后頒布了《關(guān)于改進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療管理問題的通知》、《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》等一系列政策規(guī)定，公費(fèi)醫(yī)療制度不斷得到修訂和完善。
　　公費(fèi)醫(yī)療制度在保障國家工作人員身體健康和調(diào)動(dòng)工作人員積極性等方面盡管發(fā)揮了重要作用，但“單位保障”的局限性也日趨明顯。公費(fèi)醫(yī)療在財(cái)政經(jīng)費(fèi)來源上屬于“人頭包干”制，超支的經(jīng)費(fèi)大部分要由單位承擔(dān)，這就是“單位保障”的緣由。由于不同單位的經(jīng)費(fèi)充足程度不同，疾病風(fēng)險(xiǎn)不同，就存在著“苦樂不均”的情況。盡管經(jīng)費(fèi)充足的單位在公費(fèi)醫(yī)療保障方面可能不存在太大問題，但一些經(jīng)費(fèi)不足的基層單位在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)保障方面可能存在困難。有的單位曾經(jīng)出現(xiàn)工資發(fā)放困難，又談何按時(shí)足額報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)？再加上一些單位的關(guān)停并轉(zhuǎn)制等情形，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷上也往往存在諸多問題。因此，為了使國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等工作人員的醫(yī)療待遇得到充分保證，就應(yīng)走社會(huì)保險(xiǎn)之路，通過籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金和實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理，來有效化解國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
　　改革公費(fèi)醫(yī)療制度是中央政府的既定方針和各地的現(xiàn)行政策
　　在多年試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院在1998年發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)），該文件規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是：所有機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各種類型企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位的職工和退休人員。根據(jù)國務(wù)院的文件精神，各地相繼出臺(tái)了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，這些地方規(guī)定中同樣將機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說，從制度上看，1998年全國很多省市就將機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，至今已經(jīng)實(shí)施十多年的時(shí)間。那么，為什么要在北京市平谷區(qū)啟動(dòng)公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革試點(diǎn)？原因可能來自多方面，但主要的原因可能是要將公費(fèi)醫(yī)療制度改革覆蓋包括首都乃至中央的各級(jí)行政機(jī)關(guān)及其事業(yè)單位，為最終覆蓋全國而進(jìn)行建立必要的制度措施的準(zhǔn)備。
　　就全國來看，絕大部分地區(qū)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并出臺(tái)相應(yīng)的實(shí)施方案。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2008年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工1.5億人，其中機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員0.36億人。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員大概是0.4億人，這說明90%的機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員已經(jīng)參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只有10%的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員仍然在實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，而這10%的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員主要集中在北京及設(shè)在北京的中央國家機(jī)關(guān)和相應(yīng)的事業(yè)單位。因此，建立覆蓋全國財(cái)政撥款單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)是大勢(shì)所趨。
　　
　　改革公費(fèi)醫(yī)療制度并不是要降低待遇水平
　　
　　將公費(fèi)醫(yī)療制度改為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否會(huì)降低待遇水平？這是人們普遍關(guān)心的問題。公費(fèi)醫(yī)療個(gè)人不繳費(fèi)，沒有起付線和封頂線，報(bào)銷比例通常為80%左右；基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要個(gè)人繳費(fèi)，有起付線和封頂線，目錄內(nèi)報(bào)銷比例平均在85%左右。如果沒有其他補(bǔ)充保險(xiǎn)措施，將公費(fèi)醫(yī)療直接轉(zhuǎn)換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在待遇水平上可能有一定降低。
　　經(jīng)驗(yàn)表明，社會(huì)福利具有剛性，改革的目標(biāo)不是也不應(yīng)當(dāng)是降低待遇，而應(yīng)是對(duì)參保人有更加充分的保障，這既是改革的原則，也是改革的目標(biāo)。為了確保改革后職工醫(yī)療待遇不降低，國家實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，還有大額醫(yī)療互助費(fèi)用制度、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。通過實(shí)行多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以有效化解多種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使職工享有更加充分的醫(yī)療保障。
　　根據(jù)調(diào)查，北京市平谷區(qū)公費(fèi)醫(yī)療并軌基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)療保障水平并沒有降低。按照北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，參保人及單位每月各按照職工繳費(fèi)工資的2%和10%繳納相關(guān)費(fèi)用，職工繳納金額直接進(jìn)入個(gè)人賬戶，單位繳納金額則按照職工年齡不同，分比例劃入職工個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金賬戶。在報(bào)銷比例方面，根據(jù)實(shí)行方案，則由以前的最高80%提高到目前最高99.1%，并且建立了大額費(fèi)用互助金和退休人員補(bǔ)充保險(xiǎn)以提高參保人的待遇水平。并軌后，參保人員門、急診費(fèi)用通過個(gè)人賬戶支付，超過起付線1800元的費(fèi)用按50%～80%比例報(bào)銷，年限額2萬元，其中退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分再通過補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷50%。住院費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院等級(jí)按85%～99.1%比例報(bào)銷，年限額17萬元；17萬元以上部分由大額互助金支付70%，年限額10萬元，總計(jì)每年門診、急診與住院最高支付額累計(jì)為29萬元。另外，長期居外的公費(fèi)醫(yī)療人員可異地就醫(yī)，同樣享受公費(fèi)醫(yī)療并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。以上分析表明，改革后公務(wù)員及事業(yè)單位人員的實(shí)際福利程度并未降低。
　　
　　改革公費(fèi)醫(yī)療制度有利于健全醫(yī)療保障體系
　　
　　公費(fèi)醫(yī)療制度除了抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)的局限性外，在服務(wù)質(zhì)量等方面存在諸多問題，影響了機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的待遇水平。就當(dāng)前來看，公費(fèi)醫(yī)療只能到指定的一兩家醫(yī)院看病，排隊(duì)現(xiàn)象嚴(yán)重，服務(wù)質(zhì)量不盡如人意，看病難問題比較突出；再就是醫(yī)療費(fèi)需要墊付后再報(bào)銷， 報(bào)銷的周期長，審批的環(huán)節(jié)多，引起了社會(huì)的強(qiáng)烈反響。同時(shí)，公費(fèi)醫(yī)療下的大處方現(xiàn)象嚴(yán)重，帶來了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加大了醫(yī)療費(fèi)用的不合理開支。
　　從試點(diǎn)看，將公費(fèi)醫(yī)療與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后，有利于健全醫(yī)療保障體系。以北京市平谷區(qū)為例，公費(fèi)醫(yī)療時(shí)只能選擇一兩家指定醫(yī)院，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后參保人可選擇4家定點(diǎn)醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，并能夠直接到全北京市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家專科定點(diǎn)醫(yī)院看病就醫(yī)，方便了參保人員的就醫(yī)。在報(bào)銷結(jié)算方面，公費(fèi)醫(yī)療是事后報(bào)銷，即患者先把錢墊上，再拿單據(jù)去報(bào)銷，這樣可能會(huì)拖上數(shù)月甚至更久的時(shí)間，效率十分低下。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人只需交納自付的部分，報(bào)銷部分由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，既方便了患者，也減輕了醫(yī)院的后顧之憂。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)有起付線、封頂線等門檻，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
　　總之，全面推進(jìn)公費(fèi)醫(yī)療制度改革是利益關(guān)系的重新調(diào)整，可能遇到來自不同方面的阻力。因此，應(yīng)當(dāng)加大政策的宣傳力度，消除誤解，為實(shí)現(xiàn)覆蓋全國的公費(fèi)醫(yī)療全面并入醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革打好思想基礎(chǔ)。