徐江霞 耿克勤 汪應(yīng)霞

作者單位：243000 安徽省馬鞍山市第一人民醫(yī)院

通訊作者：徐江霞

【關(guān)鍵詞】 橈動(dòng)脈穿刺； 血液透析； 護(hù)理體會(huì)

血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的有效方法之一，而建立血管通路是血液透析的重要環(huán)節(jié)。血液透析時(shí)，一般選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、直接動(dòng)靜脈穿刺或深靜脈插管^［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在臨床上普遍采用，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需行靜脈內(nèi)瘺術(shù)后至少2周才能夠使用，不適合急診透析，而緊急血液透析的關(guān)鍵是建立臨時(shí)性血管通路。直接動(dòng)、靜脈穿刺進(jìn)行血液透析，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、不需手術(shù)、費(fèi)用低、血透后活動(dòng)自如。另一方面為臨時(shí)急需血液透析患者，提供了快捷的血液透析，贏取搶救時(shí)間。筆者所在科動(dòng)脈穿刺首選橈動(dòng)脈，它對(duì)心臟負(fù)擔(dān)輕、操作簡單、血流量大，只要操作得當(dāng)、護(hù)理到位，可作為中短期維持性血液透析的血管通路，也可在長期血液透析中應(yīng)用，不易發(fā)生感染、血栓，且便于壓迫，對(duì)患者日常生活影響小，易被患者接受。橈動(dòng)脈穿刺適合于各個(gè)年齡組，橈動(dòng)脈位于體表暴露部位，因管腔細(xì)小，搏動(dòng)感較股動(dòng)脈弱，需要熟悉其準(zhǔn)確的解剖位置，掌握正確的操作方法?，F(xiàn)就本院橈動(dòng)脈穿刺行血液透析的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院于2008年5月～2011年2月共收治急、慢性腎功能衰竭行橈動(dòng)脈直接穿刺血液透析患者41例。其中男28例，女13例，年齡最小25歲，最大68歲。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 血管通路采用橈動(dòng)脈直接穿刺，選擇體表靜脈做回路。

1.2.2 操作前的用物準(zhǔn)備 治療車上備好無菌透析包1個(gè)，無菌紗布，手套1副，碘伏，棉簽，膠布，16 G穿刺針兩根，止血帶，透析管路1套，透析器1個(gè)，配制好的肝素鹽水500 ml及首劑肝素等。

1.2.3 機(jī)器準(zhǔn)備 打開機(jī)器自檢，連接透析管路，機(jī)器自檢通過后用肝素鹽水常規(guī)沖洗管路。設(shè)置超濾量、透析時(shí)間、肝素維持量等參數(shù)。

1.2.4 心理護(hù)理 急、慢性腎功能衰竭的患者有不同的心理障礙，必須提前做好患者的心理護(hù)理，應(yīng)針對(duì)各種心理壓力及恐懼做好解釋工作,向其講解橈動(dòng)脈直接穿刺的目的和方法，使患者對(duì)治療有所認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，避免患者精神過度緊張致血管收縮而造成穿刺困難。

1.2.5 橈動(dòng)脈穿刺方法 要了解橈動(dòng)脈在解剖學(xué)上的位置、走向及周圍組織結(jié)構(gòu)情況。定位以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1.0 cm，再向掌的方向下移0.5 cm，用中、食指摸觸感覺到較為強(qiáng)烈的搏動(dòng)，此時(shí)即可以確定該點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)?；颊呷⊙雠P位，穿刺側(cè)手臂放松稍微外展，穿刺部位進(jìn)針點(diǎn)下墊小布卷，嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程執(zhí)行，先用16號(hào)透析穿刺針連接透析管道的動(dòng)脈端，或連接5 ml注射器。操作者用上述定位方法左食指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處稍穩(wěn)住，左拇指壓住患者腕部并拉緊皮膚，穿刺角度30°～40°，當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下時(shí)，開放穿刺針止血夾，針尖抵達(dá)橈動(dòng)脈表面用略帶沖擊的力量將針尖刺入橈動(dòng)脈內(nèi)，常有突破堅(jiān)韌組織的落空感，且有鮮紅血液流出，并可見血液搏動(dòng)，表示穿刺成功，穿刺針已進(jìn)入橈動(dòng)脈血管內(nèi)，此時(shí)，將針再進(jìn)入血管內(nèi)0.5 cm左右，即可固定穿刺針。

2 結(jié)果

采用橈動(dòng)脈直接穿刺術(shù)行血液透析，41例患者中有3例穿刺失敗，其余38例患者均穿刺成功，血流量180～240 ml/min，穿刺成功率為92.7%，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止并發(fā)癥（如動(dòng)脈內(nèi)膜炎）的發(fā)生，不能在皮膚感染處進(jìn)針。

3.2 熟練掌握穿刺技術(shù)，確保穿刺成功 要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，確定橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的位置，橈動(dòng)脈在較長一段時(shí)間內(nèi)均能觸及波動(dòng)，走行較靜脈深，要避免于橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針，否則，針尖易碰破動(dòng)脈壁后引起皮下血腫、搏動(dòng)感減弱或消失而造成穿刺失敗。剛開始血液透析時(shí)血流量欠佳，大多是血管痙攣所致，只要穿刺到位，血流量會(huì)逐漸改善^［2］。開始透析時(shí)血流量80～100 ml/min，0.5～1 h后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，血流量可達(dá)150～200 ml/min。根據(jù)患者特點(diǎn)靈活掌握操作方法、進(jìn)針點(diǎn)及穿刺深度，肥胖者前臂寬厚，進(jìn)針深淺要調(diào)整。

3.3 穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺點(diǎn)再穿刺，若已穿破，應(yīng)立即拔針并加壓止血。避免穿刺針反復(fù)進(jìn)退，否則易引起針眼滲血并損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，還可導(dǎo)致血管痙攣，增加穿刺難度，出現(xiàn)血流量不足或刺破血管發(fā)生血腫等，要求護(hù)士穿刺準(zhǔn)備充分，操作熟練，技術(shù)嫻熟。

3.4 血液透析過程中，要嚴(yán)密觀察穿刺部位，穿刺肢體嚴(yán)格制動(dòng)，對(duì)于神志不清、煩躁不安的中毒患者，應(yīng)用護(hù)具約束或讓其家屬協(xié)助看護(hù)。密切觀察動(dòng)脈穿刺部位有無動(dòng)脈內(nèi)出血及外滲血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。輕者紗布團(tuán)壓迫止血，嚴(yán)重者應(yīng)立即拔針，壓迫止血，更換穿刺部位，選擇另一肢端動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。對(duì)于消瘦、衰竭、皮膚彈性差的患者，使用定點(diǎn)穿刺要慎重，因皮下組織少可引起針眼滲血。

3.5 血流量達(dá)200 ml/min，血液透析的血流量影響著透析的效果，一般要求血流量至少在150 ml/min以上，如果達(dá)不到，最常見的因素是穿刺位置不當(dāng)、針尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足，及時(shí)查找原因，給予調(diào)整。并密切觀察靜脈壓、跨膜壓，必要時(shí)定期用生理鹽水沖洗管路，以防透析器、管路出現(xiàn)凝血。

3.6 由于動(dòng)脈血管壓力高，穿刺孔較大，反復(fù)穿刺易造成血管壁損傷變薄或纖維化、血管壁彈性欠佳，加上腎功能衰竭的患者凝血功能障礙，透析時(shí)使用肝素等原因，使血液透析患者動(dòng)脈穿刺口的止血有一定難度。透析完畢后拔出橈動(dòng)脈穿刺針時(shí)，要做好穿刺點(diǎn)的壓迫和觀察，防止穿刺點(diǎn)出血、血腫、動(dòng)脈瘤形成和減少瘢痕的發(fā)生。穿刺針拔出后，要用自制無菌紗布球?qū)?zhǔn)穿刺針眼，然后用手指壓迫20～30 min，再用膠布環(huán)形固定，持續(xù)按壓1～2 h，透析結(jié)束24 h后，可用溫水對(duì)穿刺部位進(jìn)行熱敷，以減少瘢痕形成和提高穿刺成功率^［3］。有出血傾向、凝血機(jī)制不良的患者，壓迫時(shí)間稍延長。如有血腫，24 h內(nèi)冷敷，24 h后熱敷，減輕疼痛，促進(jìn)血腫吸收，用土豆片敷可消腫，可用溫水或75%酒精清潔消毒穿刺部位及周圍皮膚，然后用喜療妥軟膏，每天2次沿橈動(dòng)脈走向涂抹或按摩，可防止橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺而引起的皮下硬結(jié)和炎癥反應(yīng)，又能起到軟化血管的作用，有利于下次穿刺的順利進(jìn)行。對(duì)有出血傾向的患者，透析過程中或拔針后局部更易出血或形成血腫，可用魚精蛋白行局部肝素化^{［4，5］}。

3.7 接受穿刺的肢體應(yīng)避免活動(dòng)，防止發(fā)生血腫和滲血。保持穿刺部位清潔干燥，避免冷水浸泡，防止皮膚感染和血管炎發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 馬鴻杰.臨床血液透析學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：70-76.

［2］ 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：28-29.

［3］ 湯維波，詹學(xué)哲，屈艷萍.對(duì)維持血液透析患者行橈動(dòng)脈直接穿刺的探討.黑龍江醫(yī)學(xué)，2001，12（19）：938.

［4］ 張本立，梅長林.透析手冊(cè).上?？茖W(xué)普及出版社，1992：151-152.

［5］ 陶秀波.整體護(hù)理在血液透析中心的應(yīng)用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，5（1）：112-113.

（收稿日期：2011-06-03）

（本文編輯：郎威）