劉 華,張秀香

(和田地區(qū)人民醫(yī)院,新疆 和田 848000)

在現(xiàn)代產(chǎn)科的臨床上,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,剖宮產(chǎn)后再次妊娠率亦隨之增加,故剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科臨床上的突出問(wèn)題。和田地區(qū)由于其特殊的地理位置,為少數(shù)民族聚集地,其中 97%為少數(shù)民族,其中以維吾爾族為主,少數(shù)民族干部有兩胎生育指標(biāo),農(nóng)民有三胎生育指標(biāo),疤痕子宮再孕現(xiàn)象較為普遍,其分娩方式的選擇尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)我院最近2年收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩者234例的臨床資料進(jìn)行分析,探討其分娩方式的選擇特點(diǎn),報(bào)道如下。

1 資料與方法

我院最近2年收治產(chǎn)后再次妊娠孕婦234例,占本院同期分娩總數(shù)的4.88%。孕婦年齡20～36歲,孕周36～42周,再次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～10年,以間隔3～4年最多;前次剖宮產(chǎn)術(shù)式:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)230例,子宮體部剖宮產(chǎn)4例。

1.1 前次剖宮產(chǎn)指征

前次剖宮產(chǎn)指征依次為胎兒宮內(nèi)窘迫27例,頭盆不稱13例,臀位18例,前置胎盤15例,產(chǎn)程停滯36例,妊高征75例,骨盆狹窄畸形 8例,巨大兒 24例,先兆子宮破裂8例,胎盤早剝10例。

1.2 嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征

我院婦產(chǎn)科制定了試產(chǎn)條件,即試產(chǎn)適應(yīng)證:①本次妊娠距前次手術(shù)2年以上;②前次手術(shù)指征本次妊娠已不存在;③前次術(shù)式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn),并無(wú)子宮損傷史且術(shù)后切口愈合良好,無(wú)感染;④無(wú)頭盆不稱,陰道條件較好,宮頸成熟良好,宮頸Bishop評(píng)分大于6分;⑤有過(guò)自然分娩史;⑥本次妊娠無(wú)合并癥及并發(fā)癥;⑦超聲提示,子宮下段前壁完好無(wú)損,⑧B超提示,子宮下段前壁完好無(wú)損,疤痕厚度達(dá)0.2～0.4cm以上;⑨孕婦愿意接受試產(chǎn)并了解陰道試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊。試產(chǎn)禁忌證:①前次剖宮產(chǎn)手術(shù)原因?yàn)楣桥枰蛩?②前次切口為子宮體部、下段縱切口或下段橫切口有“T”型延長(zhǎng)者,有切口感染、晚期產(chǎn)后出血者;③已有兩次以上剖宮產(chǎn)史;④有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥者;⑤巨大兒;⑥此次妊娠為前置胎盤或胎盤早剝;⑦患者本人拒絕陰道試產(chǎn);⑧多胎妊娠或臀位者不主張陰道試產(chǎn)。

2 結(jié)果

本組234例中陰道試產(chǎn)107例,占45.7%,陰道試產(chǎn)分娩成功64例,其中順產(chǎn)52例,行胎頭吸引助產(chǎn)12例;分娩后探查宮腔,未發(fā)現(xiàn)1例子宮破裂;出血量為100～400mL。新生兒阿氏評(píng)分:評(píng)4～7分者9例,余均正常。試產(chǎn)失敗改急診剖宮產(chǎn)43例,失敗原因?yàn)?胎兒宮內(nèi)窘迫16例,產(chǎn)程停滯14例,抬頭又下降停滯8例,有5例放棄試產(chǎn)。

234例中剖宮產(chǎn)170例,再次剖宮產(chǎn)指征分別為疤痕子宮38例,拒絕試產(chǎn)32例,上次剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征依然存在8例,臀位12例,重度妊高征33例,胎兒宮內(nèi)窘迫16例。雙胎4例,產(chǎn)程停滯14例,抬頭又下降停滯8例,有5例放棄試產(chǎn)。本組無(wú)1例發(fā)生子宮破裂。出血量為300～1600 mL;新生兒阿氏評(píng)分:4～7分者8例,余均正常。

3 討論

剖宮產(chǎn)再次足月妊娠,應(yīng)該采取何種方式分娩,目前仍有爭(zhēng)論。產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)再次剖宮產(chǎn)的傾向性,決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。相當(dāng)多的產(chǎn)科醫(yī)生害怕子宮破裂,將疤痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征,與患者家屬交代病情時(shí),有堅(jiān)持再次剖宮產(chǎn)的傾向。疤痕子宮已經(jīng)成為產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率的障礙。我院近2年的臨床實(shí)踐中依據(jù)病人的具體情況,對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行試產(chǎn),結(jié)果有70.59%的產(chǎn)婦得以從陰道分娩。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠試產(chǎn)成功的因素:①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式:如為子宮下段橫切口或腹膜外剖宮產(chǎn)可以試產(chǎn);②前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:前次剖宮產(chǎn)為相對(duì)適應(yīng)證者,試產(chǎn)成功率高;③前次剖宮產(chǎn)切口部位與縫合技術(shù):前次手術(shù)的手術(shù)方式的選擇,手術(shù)技巧的高低對(duì)再次妊娠分娩方式的選擇有很大影響。盡管剖宮產(chǎn)后再次妊娠可以試產(chǎn),但剖宮產(chǎn)后再次妊娠的子宮畢竟有疤痕裂開的潛在危險(xiǎn);④無(wú)頭盆不稱,陰道條件較好,宮頸成熟良好,宮頸Bishop評(píng)分大于6分;⑤患者積極配合,愿意陰道試產(chǎn)。

綜上所述,剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇,既要嚴(yán)格又要慎重。決定試產(chǎn)的條件是:前次剖宮產(chǎn)的指征已不存在;無(wú)明顯頭盆不稱。如前次剖宮產(chǎn)為手術(shù)絕對(duì)指征,如骨盆狹窄,本次妊娠有明顯頭盆不稱或胎頭位置異常;估計(jì)胎兒體重≥3500g;前次術(shù)后有感染;B超檢查提示疤痕處厚度小于3mm,前置胎盤或胎盤附著在子宮疤痕處者,均不宜試產(chǎn),應(yīng)適時(shí)再次行剖宮產(chǎn),以避免產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂。有剖宮產(chǎn)史的孕婦,如果前次指征已不存在,且為子宮下段切口,此次陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與正常孕婦相似,可見過(guò)度害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產(chǎn)并沒(méi)有必要。疤痕子宮再次妊娠分娩,試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn),多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的決定試產(chǎn)后,應(yīng)指定有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)人員嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,注意下腹部或恥骨聯(lián)合上方原切口處有無(wú)壓痛,并做好輸血和隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。試產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征,盡量縮短第二產(chǎn)程,適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征,產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)檢查宮腔,檢查原疤痕有無(wú)裂開,以便早期診斷及時(shí)處理。

[1]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:21.