孟云輝,方宴紅

(普寧市人民醫(yī)院,廣東 普寧 515300)

近年來,隨著人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)等宮腔內(nèi)操作手術(shù)的增加,子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、輸卵管炎的發(fā)生率增高,常導(dǎo)致受精卵不能在宮腔內(nèi)正常部位種植,異位妊娠發(fā)生率不斷上升,宮角妊娠發(fā)生率也隨之增加。宮角妊娠是一種較為少見的特殊部位妊娠,其臨床癥狀極不典型,易誤診誤治,早期診斷困難。宮角妊娠在破裂前可無任何癥狀,其妊娠持續(xù)時間較長,如破裂出血,則來勢兇猛,造成失血性休克而嚴重危及孕婦生命,因此,該病多以開腹手術(shù)為主。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們自我保健意識的增加,我國對婦女衛(wèi)生保健的加強,加之超聲診斷及內(nèi)鏡技術(shù)的進步使宮角妊娠的早期診斷率逐步增加,給宮角妊娠的治療提供了多種選擇。我院對15例宮角妊娠患者實行保守治療,取得較好療效,筆者現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年5月—2010年7月間于我院診治的宮角妊娠患者共 15例 ,年齡17～45歲,平均(39.2±16.4)歲;其中初產(chǎn)婦7例,經(jīng)產(chǎn)婦8例;15例患者就診時詢問停經(jīng)史35天至3個月;初產(chǎn)婦陰道流血者:2例患者均有不規(guī)則陰道流血,持續(xù)時間0.5天至3個月不等,經(jīng)產(chǎn)婦陰道流血者:3例患者均有不規(guī)則陰道流血,持續(xù)時間0.5天至5個月不等。15例患者中4例伴隱痛或持續(xù)性腹痛。所有患者入院時婦科檢查:陰道暢宮頸肥大,子宮正常者 3例,子宮增大12例;均經(jīng)陰道B超測定,符合宮角妊娠診斷標(biāo)準[1],超聲影像學(xué)診斷:孕囊在宮角部位,并與子宮內(nèi)膜線連續(xù),而且其周圍見完整的肌壁層。

1.2 治療方法

所有患者入院后完善相關(guān)檢查,排除有凝血障礙及嚴重肝腎心功能不全者,觀察患者生命體征,15例患者的服藥方法:根據(jù)妊娠周期,將其分為兩組:孕7周內(nèi)患者,清晨空腹口服米非司酮150mg,隔日晨起空腹后口服米索前列醇0.6mg;孕7周至3個月內(nèi)患者,清晨空腹時口服米非司酮100mg,每間隔12h在空腹情況下口服米非司酮100mg,共3次,總量為300mg,第3天晨起后空腹服用米索前列醇0.6mg,2h后再服用1次,總量為400mg,根據(jù)患者情況可再加服1次,每次服藥時間間隔2h。服藥結(jié)束后觀察病情,密切觀察所有患者有無突發(fā)劇烈腹痛、陰道大量流血、便意、肛門墜脹等癥狀及血壓等生命體征變化情況,隨時做好術(shù)前準備。待藥物流產(chǎn)后,首先給予超聲檢查,了解胚胎情況,觀察有無孕囊,有無胎芽及胎心搏動,孕囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系,對孕囊位置、偏宮角及超聲不能明確診斷者,行宮腔鏡進一步檢查,用藥后未見胎囊排出,再行宮腔鏡定位在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準

根據(jù)齊氏[2]診斷標(biāo)準:①完全流產(chǎn):用藥后自然排出胎囊或雖未見明確胎囊排出,但 B超、血或尿 HCG證實已完全流產(chǎn),陰道出血自然停止并轉(zhuǎn)經(jīng)者;②不全流產(chǎn):用藥后未見胎囊排出,B超證實宮腔內(nèi)僅為殘留物而刮宮或已見胎囊排出,隨訪中因出血過多、出血時間長、血、尿 HCG遲遲不能轉(zhuǎn)陰,或第一次轉(zhuǎn)經(jīng)出血多等種種因素而行刮宮者;③失敗:用藥后3天內(nèi)未見妊娠物排出,B超證實宮腔內(nèi)有完整胎囊或有胎芽、胎心搏動。治愈為服藥結(jié)束后完全流產(chǎn)及不完全流產(chǎn)行清宮術(shù)后。

2 結(jié)果

應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇殺胚藥流后,治愈14人,總治愈率為93.30%。1例患者因月份較大、對藥物敏感性差而無效;6例治愈患者均行宮腔鏡定位在B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

3 討論

宮角妊娠是由于受精卵種植在子宮一側(cè)的角部,在輸卵管處著床向?qū)m腔側(cè)發(fā)育的妊娠,大多數(shù)孕3月左右會發(fā)生流產(chǎn),臨床多表現(xiàn)為多數(shù)在孕3個月左右發(fā)生流產(chǎn),個別可達足月分娩。JANSEN等[3]提出3條診斷要點:①腹痛、陰道出血伴子宮不對稱增大;②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大,伴有圓韌帶外側(cè)移位;③胎盤滯留在子宮角部。符合其中1項即可考慮宮角妊娠。宮角妊娠應(yīng)與早孕、流產(chǎn)、間質(zhì)部妊娠、子宮肌瘤相鑒別。根據(jù)JANSEN診斷標(biāo)準可見宮角妊娠早期診斷較困難,往往經(jīng)手術(shù)切除時診斷才能明確。宮腔鏡在宮角妊娠的處理作用可分為兩個方面:①在診斷方面,宮腔鏡可在直視下看到雙側(cè)輸卵管開口不對稱,患側(cè)輸卵管開口被妊娠物占據(jù),呈暗棕色、粗糙的組織,與周圍組織分界清楚;②宮腔鏡可準確定位妊娠物著床的部位、形態(tài),從而指導(dǎo)定位刮宮,避免或減少不必要的反復(fù)宮腔內(nèi)操作,在清空后可通過宮腔鏡檢查明確有無妊娠殘留[4],由于子宮角血運豐富,極易引起出血,同時宮角內(nèi)膜較薄,易發(fā)生穿孔。因此,吸宮操作必須在超聲監(jiān)護下進行。米非司酮作為一種拮抗孕激素受體的甾體類藥物,已被廣泛應(yīng)用于婦科多個領(lǐng)域,特別是終止妊娠?，F(xiàn)代藥理研究表明[5],米非司酮與孕酮競爭結(jié)合其受體,可導(dǎo)致體內(nèi)孕酮水平下降,蛻膜組織發(fā)生變性壞死,與絨毛分離,胚胎游離排出。米非司酮可降低前列腺素分解酶的濃度,抑制前列素分解,使前列腺素增加,宮頸軟化,子宮收縮,發(fā)動分娩。米索前列醇[6]有誘發(fā)宮縮、擴張宮頸及溶黃體作用,可致使內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生,進一步興奮子宮,宮縮加強誘發(fā)排出妊娠產(chǎn)物。本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用米非司酮及米索前列醇保守治療,特別適合月份較小、發(fā)現(xiàn)較早的患者,此方法可避免傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療,且創(chuàng)傷小,患者易于接受。對不完全流產(chǎn)者行宮腔鏡定位在B超監(jiān)視下清宮術(shù),取得了滿意的臨床療效,因此,保守治療無疑是一種較好的臨床療法,值得推廣應(yīng)用。

[1]張紅.B超聯(lián)合宮腔鏡診治宮角妊娠16例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,22(12):98.

[2]齊玉梅,張秋香.宮角妊娠的保守治療[J].婦產(chǎn)科雜志,2009,11(8):83.

[3]JOHN A.ROCK,JOHN D,THOMPSON.婦科手術(shù)學(xué)[M].山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:485-487.

[4]趙麗,谷霞.宮角妊娠14例臨床分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與傷病,2006,12(4):32.

[5]孔雅慧,張煒,桂幼倫,等.米非司酮配伍米索前列醇不同給藥方式終止早孕的臨床隨機比較研究[J].中國婦幼保健雜志,2007,4(8):500-502.

[6]劉素娟.米非司酮配伍米索前列醇應(yīng)用于終止早孕110例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,8(5):21.