孫 嵐 陳寶川 何秋萍 陳麗芳 福建省泉州市兒童醫(yī)院 362000

自2008年5月至今我國(guó)手足口病仍處于流行,而2010年5—10月處于流行高峰,2010年本地區(qū)仍以71型腸道病毒(以下簡(jiǎn)稱EV 71)為最重要的病原體。EV 71為小RNA病毒科腸道病毒屬,臨床以發(fā)熱、手、足、口、臀部等部位皰疹為主要特征[1]。少數(shù)病例可出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和呼吸循環(huán)衰竭而致死[2]?，F(xiàn)將我科收治23例危重癥EV71感染手足口病病例總結(jié)護(hù)理體會(huì),為進(jìn)一步提高危重癥EV71感染手足口病護(hù)理水平及提高搶救成功率提供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 23例危重癥EV 71感染手足口病患兒均為我院2010年1—12月收治病例,均經(jīng)福建省泉州市疾病控制中心病原學(xué)(Real-time RT-PCR法)檢測(cè)為EV 71核酸陽(yáng)性。臨床診斷符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 臨床特征 23例危重癥病例中,男13例,女10例,年齡6個(gè)月～5歲,年齡中位數(shù)2.4歲。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間5.1d(2～8d),所有病例皮疹小、少,8例口腔1～2個(gè)小皰疹,11例手或足或會(huì)陰部數(shù)個(gè)小皰疹;起病至出現(xiàn)危重癥合并癥的平均時(shí)間為2.2d(2～5.5d)。23例均出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀,主要表現(xiàn)為：嗜睡、精神極度倦怠(13例),昏迷(5例),肢體抖動(dòng)(20例),四肢抽動(dòng)(17例),驚跳(12例),抽搐(3例);口吐白沫(13例),口吐粉紅色泡沫(10例),抽泣樣呼吸(15例),肺部濕啰音(17例);全身皮膚蒼灰,四肢皮膚花紋,四肢末端冰涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3s 12例。瞳孔縮小(10例),瞳孔忽大忽小(12例),對(duì)光反射遲鈍(8例),對(duì)光反射消失(12例)。

1.3 輔助檢查 23例危重癥病例均行以下輔助檢查：(1)床邊胸片檢查,8例右肺肺水腫,10例雙肺肺水腫,3例雙肺肺出血,2例雙肺紋理增粗;(2)床邊心臟彩超：10例左心收縮功能減弱,13例左心收縮功能正常;(3)檢查腦脊液：均符合病毒性腦炎特征,細(xì)胞數(shù)增高(0.025～0.598)×109/L,以淋巴細(xì)胞為主;(4)血糖檢查：15例升高(7.5～14.5mmol/L),8例正常;(5)血常規(guī)：白細(xì)胞升高15例,其中＞20×109/L 10例,以中性粒細(xì)胞為主;(6)C-反應(yīng)蛋白檢查：12例＞5mg/L,11例正常;(7)生化全套：Na+1(代表鈉離子)13例129～133mmol/L,10例正常;CK-MB 5例輕度升高,18例正常;乳酸7例升高,16例正常;(8)血?dú)夥治觯?例p H＜7.35,PCO2＞50mm Hg 20例正常;(9)EV 71檢測(cè)：15例咽拭子(Realtime RT-PCR法)檢測(cè)為EV71核酸陽(yáng)性,8例腦脊液(Realtime RT-PCR法)檢測(cè)為EV71核酸陽(yáng)性。

1.4 治療和轉(zhuǎn)歸 所有病例入院后立即予冰帽、降溫毯、心電監(jiān)護(hù),中心靜脈壓、中心動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),予高 PEEP(10cm H2O)機(jī)械通氣呼吸支持,大劑量甲基強(qiáng)的松龍(10mg/kg,1次/8h)抑制炎癥反應(yīng),大劑量丙種球蛋白〔1g/(kg?d)×2d〕和熱毒寧抗病毒治療,甘露醇、速尿、白蛋白降顱壓治療,磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞代謝、硝酸甘油改善全身微循環(huán)等積極搶救,入院3～7d所有患兒神志轉(zhuǎn)清,生命征穩(wěn)定,進(jìn)入康復(fù)治療。5例患兒出現(xiàn)單側(cè)肢體肌力下降,6例出現(xiàn)聲嘶,吞咽功能較差,3例患兒出現(xiàn)四肢肌力肌張力增高,目前均在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞藥物和高壓氧康復(fù)治療中。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 重癥患兒?jiǎn)为?dú)隔離治療 觀察病情變化,預(yù)防并發(fā)癥,定時(shí)測(cè)量生命體征,注意面色、神志、瞳孔、心率的變化,實(shí)時(shí)準(zhǔn)確記錄。體溫的觀察：體溫37.5～38.5℃的患兒可予物理降溫,如冰敷、溫水擦浴等。38.5℃以上的患兒遵醫(yī)囑給予藥物降溫,有高熱驚厥史的患兒要做好預(yù)防措施。如患兒體溫驟降,則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并采取相應(yīng)治療護(hù)理措施?；純旱母鞣N用具應(yīng)該徹底清洗,或在陽(yáng)光下暴曬1h;患兒的分泌物、嘔吐物、排泄物需要經(jīng)生石灰或3%的漂白粉混懸液作用2h,方可倒掉;凡接觸過(guò)患兒的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在流動(dòng)水下洗手,必要時(shí)用2%過(guò)氧乙酸溶液浸泡雙手3～5min。盡量減少對(duì)皮膚的各種刺激;剪短指甲,必須時(shí)包裹患兒雙手,防止抓破皮疹;物理降溫時(shí)動(dòng)作要輕柔,以免擦破皮疹;皮疹或皰疹已破裂者,局部皮膚可涂抹兒膚康擦劑、抗生素藥膏或爐甘石水劑;臀部有皮疹時(shí)要勤換尿布,及時(shí)清理大小便,保持臀部清潔干燥,避免皮疹感染?？谇蛔o(hù)理：可用棉簽蘸3%碳酸氫鈉溶液或者0.02%洗必泰溶液擦洗患兒口腔,然后在潰瘍面上涂上錫類散。涂藥時(shí)要觀察口腔黏膜有無(wú)糜爛、潰瘍及其他改變。勿刺激會(huì)厭部,以免引起惡心導(dǎo)致患兒拒絕涂藥?；純撼霈F(xiàn)便秘,2d未排大便者,可給予開(kāi)塞露塞肛通便。

2.2 并發(fā)癥的觀察 在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察有無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、嗜睡、煩躁不安、易驚、肢體抖動(dòng)、雙眼凝神、腦膜刺激征等;呼吸系統(tǒng)癥狀：如呼吸節(jié)律、呼吸頻率及呼吸強(qiáng)度的改變;循環(huán)系統(tǒng)：如面色蒼白、紫紺、出冷汗及末梢循環(huán)不良等癥狀出現(xiàn),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。若患兒出現(xiàn)以上癥狀,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,準(zhǔn)備急救物品,積極予以搶救。

3 討論

手足口病是好發(fā)于5歲以下幼兒的一種發(fā)熱出診性疾病。EV 71病毒是手足口病的主要病原體。目前世界上幾起嚴(yán)重的手足口病爆發(fā)流行均由 EV 71引起[4～6]。EV 71感染的手足口病更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,更為兇險(xiǎn),病死率高[7]。本組10例病例資料顯示,危重癥EV71感染手足口病發(fā)生年齡在2歲左右,病情進(jìn)展非常快,從起病到出現(xiàn)危重癥臨床表現(xiàn)的時(shí)間為2～4d,救治困難。本組病例亦證實(shí)了該病的年齡特點(diǎn)和臨床特征。鑒于病例數(shù)有限,尚需收集更多的病例,以期找到搶救危重癥患兒的最佳治療方案。

臨床將EV71感染的手足口病分為四期：(1)手足口病期;(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累期;(3)呼吸循環(huán)衰竭期;(4)恢復(fù)或后遺癥期。其中第3期又分為自主神經(jīng)失調(diào)-高血壓/肺水腫出血期和循環(huán)衰竭——休克期。這期患兒最為兇險(xiǎn)。危重癥病例以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為表現(xiàn),表現(xiàn)為腦炎-腦膜腦炎、腦干腦炎和自主神經(jīng)失調(diào)等。第3期病變是自主神經(jīng)失調(diào)為基礎(chǔ)的。自主神經(jīng)系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下交感神經(jīng)過(guò)度興奮,大量去甲腎上腺素和腎上腺素短時(shí)間由交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放到血循環(huán)中,血中兒茶酚胺水平明顯升高,體循環(huán)血液重新分布進(jìn)入肺組織而致肺水腫/肺出血[8];外周血管強(qiáng)烈收縮,致心臟后負(fù)荷加重,室壁應(yīng)力增加和組織灌注不良;體循環(huán)有效血容量減少,血液黏稠度增加,血小板聚集形成血栓,使外周血管收縮更加嚴(yán)重而致血壓明顯升高;心率持續(xù)惡性加快,心臟舒張期時(shí)間明顯縮短,心室充盈和冠狀動(dòng)脈灌注的時(shí)間明顯減少而致心排血量減少和心肌缺血;心肌代謝增加,氧耗加大,心肌β受體密度下調(diào),直接心肌毒性作用,心肌壞死,致心肌收縮力下降[9]?？傊?交感神經(jīng)過(guò)度興奮致心臟以左心功能障礙為主的高阻低排型心力衰竭。當(dāng)副交感神經(jīng)過(guò)度興奮,心率驟然下降,冠狀動(dòng)脈收縮,冠狀動(dòng)脈灌注嚴(yán)重不足,心肌大面積壞死,心臟收縮功能喪失而致死亡。硝酸甘油成人主要用于治療和預(yù)防心絞痛、急性心肌梗死、高血壓和心力衰竭,兒童應(yīng)用較少。硝酸甘油的主要藥理作用：(1)擴(kuò)張外周小動(dòng)脈,使外周阻力和血壓下降,減少心肌耗氧量;(2)擴(kuò)張外周靜脈,降低左心室舒張末壓和舒張期冠脈血流阻力;(3)擴(kuò)張冠狀小動(dòng)脈,使心肌缺血區(qū)血流重新分布,緩解心肌缺血[10]。

所有患兒搶救成功在于：在積極治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的同時(shí),通過(guò)合適、有效的液體復(fù)蘇,維持合適的血容量,降低血液黏稠度,減少微循環(huán)微小血栓形成,改善全身微循環(huán)。應(yīng)用硝酸甘油搶救,使全身微循環(huán)血管擴(kuò)張,外周血管阻力下降,尤其使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈有效灌注恢復(fù),改善心肌功能,恢復(fù)心臟代償功能,心輸出量恢復(fù),穩(wěn)定心臟血液動(dòng)力學(xué),從而挽救患兒的生命。由于目前71型腸道病毒手足口病致呼吸循環(huán)衰竭的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,有待于更多的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步研究,從而提高搶救成功率。

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