朱 芹 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 222000

腦室出血、腦室系統(tǒng)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水等經(jīng)腦室系統(tǒng)的手術(shù)操作,特別是經(jīng)腦室穿刺外引流術(shù)后引流脊液的易發(fā)生腦室感染,是神經(jīng)外科的常見并發(fā)癥,如果處理不當(dāng),可嚴(yán)重影響病人的預(yù)后,甚至危及病人生命。我院2001年6月-2009年6月治療腦室出血、腦室系統(tǒng)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水等手術(shù)120例,術(shù)后行腦室穿刺外引流術(shù),術(shù)后給予腦脊液持續(xù)外引流,術(shù)后發(fā)生腦室感染13例,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例病人中男65例,女 55例,年齡3～76歲,平均年齡48歲。13例發(fā)生腦室感染,占 10.83%,其中男8例,女5例,平均年齡53歲。均表現(xiàn)為高熱、意識(shí)障礙加重、腦膜穿刺征陽性。13例病人中腦室外引流時(shí)間超過2周的12例;2周內(nèi)1例;腦室感染發(fā)生率為10.83%。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦室內(nèi)引流腦脊液混濁,呈毛玻璃樣、乳糜樣、黃色,白細(xì)胞數(shù)為(0.15～4.5)×109/L;腦脊液內(nèi)蛋白均增高(0.45g/L以上),所有病例腦脊液糖及氯化物含量均降低。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性者11例,其中革蘭氏陽性球菌7例(表皮葡萄球菌4例,金黃色葡萄球菌 2例,松鼠葡萄球菌1例);革蘭氏陰性桿菌 4例(肺炎克雷伯菌3例,陰溝腸桿菌1例)。

1.3 治療 腦室感染診斷明確后均采用腦室穿刺外引流術(shù),并且給予腦室內(nèi)灌洗引流治療,輔以全身用藥。本組13例病人均采用側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù),經(jīng)外引流管內(nèi)抗生素灌洗,采用進(jìn)口注射用鹽酸萬古霉素(穩(wěn)可信,美國禮來公司),規(guī)格500mg/瓶,用100mg/瓶生理鹽水稀釋為5mg/ml,經(jīng)引流管緩慢注入5ml/25mg,夾閉引流管4h后開放持續(xù)引流,1～2次/d,密切觀察生命體征及病情變化。同時(shí)全身使用有效抗生素,有真菌感染者進(jìn)行抗真菌藥物治療,加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持治療(加強(qiáng)營養(yǎng),糾正低白蛋白血癥),灌洗引流5～21d。

2 結(jié)果

本組13例均采用腦室內(nèi)萬古霉素灌洗持續(xù)引流治療及全身合理使用有效抗生素,收到良好治療效果,全部治愈。

3 討論

腦室感染又稱腦室炎或腦室室管膜炎,是神經(jīng)外科致命性顱內(nèi)感染,其中腦室內(nèi)積膿病死率極高。腦室外引流是腦室感染的主要原因之一。有統(tǒng)計(jì),近期文獻(xiàn)報(bào)道腦室感染率在5%～27%[1],腦室外引流術(shù)后并發(fā)腦室感染者是未行腦室引流的9.4倍[2]。

在誘發(fā)因素存在的情況下,細(xì)菌一旦侵入腦室,控制感染則相對困難[3]。本組病例腦室感染率為10.83%,分析其原因有：腦室外引流術(shù)后造成腦室與外界相通,特別是腦室出血病人反復(fù)行腦室內(nèi)尿激酶沖洗易造成逆行感染;腦室外引流置管時(shí)間長(尤其腦室置管外引流時(shí)間超過2周),如果引流管10d以上不能拔除時(shí),應(yīng)考慮腦室內(nèi)萬古霉素灌注預(yù)防腦室感染,易感院內(nèi)感染病菌(表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等院內(nèi)感染菌)[4]可能成為重要感染源。

筆者在持續(xù)腦室外引流的臨床工作中總結(jié)出以下幾點(diǎn),以降低腦室外引流并發(fā)腦室感染的發(fā)生率：術(shù)前對病人基本情況做綜合評估,嚴(yán)格掌握手術(shù)外引流的指征。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后實(shí)行規(guī)范操作,特別注意避免因?yàn)椴僮鞑划?dāng)造成通過引流管逆行顱內(nèi)感染。如正確放置引流袋,防止引流袋內(nèi)引流液倒流入顱內(nèi),保證引流袋與接口牢固結(jié)合,24h更換1次引流袋,更換引流袋時(shí)嚴(yán)格消毒引流管口等。觀察腦脊液引流的量、性質(zhì)、顏色,盡量每天對腦脊液做常規(guī)、生化檢查,能夠較早提示腦室感染的可能。術(shù)后對引流管的有效護(hù)理(如避免引流管的磨破、避免引流管口與空氣的接觸等)也能降低腦室感染的發(fā)生。引流管應(yīng)該選擇高壓消毒的硅膠管,注意引流通暢,防止切口腦脊液漏,拔除引流管后,常規(guī)消毒縫合拔管處,無菌敷料包扎后彈力繃帶加壓包扎。對病人營養(yǎng)支持,糾正低白蛋白血癥,改善其全身情況及免疫力在一定程度上也可以降低腦室感染的發(fā)生。

腦室外引流術(shù)后一旦確診為腦室感染,均行腦室外引流管內(nèi)抗生素的灌洗治療。治療中應(yīng)注意：腦室感染診斷明確后,以腦室內(nèi)灌洗引流治療為主,并且輔以全身用藥。原則上根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素,考慮到有些藥物對腦組織的刺激,神經(jīng)毒性反應(yīng),首選進(jìn)口注射用鹽酸萬古霉素(穩(wěn)可性),13例感染均治愈。也有醫(yī)生根據(jù)藥敏選用丁胺卡那霉素30～50μ g等腦室內(nèi)給藥,也取得滿意效果[5]?？股佧}水應(yīng)該現(xiàn)配現(xiàn)用,天氣冷時(shí)要適當(dāng)加溫以避免液體太冷刺激引起癲癇等不良反應(yīng),首次灌冼時(shí)宜少量緩慢進(jìn)行,灌洗時(shí)間在3～5min完成,觀察無反應(yīng)后再逐漸加量至25mg/5ml/每天1次至5ml 2次/d。灌洗液藥物濃度不可過高,筆者的經(jīng)驗(yàn)是5mg/ml,灌洗速度不宜過快,一次緩慢灌洗時(shí)間在 3～5min,避免因灌注速度過快而發(fā)生的不良反應(yīng)。灌洗量不宜過多,灌注前將腦室外引流管緩慢放低釋放5～10ml左右腦脊液后再注入萬古霉素液,可以降低部分顱內(nèi)壓,并且夾閉引流管過程中密切觀察神志、瞳孔等變化,一旦病人意識(shí)障礙加重,隨時(shí)開放腦室外引流管。灌洗液抗生素濃度過高、溫度過低、沖洗速度過快等易引起癲癇發(fā)作。避免以上因素,應(yīng)用抗癲癇藥物也可以預(yù)防癲癇發(fā)作。

腦室抗生素灌洗引流有以下優(yōu)點(diǎn)：提高了腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔的藥物濃度,直接發(fā)揮其抑菌和殺菌作用,而不受血腦屏障的影響。每天抗生素灌洗引流能不斷的置換腦室內(nèi)的炎性腦脊液,減輕細(xì)菌毒素和有害物質(zhì)對神經(jīng)組織的損害,尤其腦室內(nèi)積膿時(shí),使臨床癥狀得以緩解。防止和減輕腦脊髓蛛網(wǎng)膜的炎性粘連,縮短治療時(shí)間?？梢詣?dòng)態(tài)觀察腦脊液的外觀,隨時(shí)留取腦脊液標(biāo)本做檢查,觀察治療效果,以指導(dǎo)治療。

[1] 周強(qiáng),邢儉,任銘,等.萬古霉素腦室內(nèi)灌注治療兒童腦室感染研究〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2009,9：838.

[2] 程謙,方好,丁斌,等.持續(xù)腦室外引流并發(fā)腦室感染因素分析〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,2：199.

[3] 趙新亮,申長虹,甄自剛.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16：277.

[4] 鄧群,李德澤,李巧珍.腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素的前瞻性研究〔J〕.中華綜合臨床,2002,12：1118.

[5] Alberto FC.Intrathecal administration of antibiotics in adult patients〔J〕.Rev Chil Infect,2003,20 ：89.