汪樹(shù)江

天津市寶坻區(qū)結(jié)核病防治所 301800

現(xiàn)代社會(huì),隨著人們生活水平的提高,生活方式的多元化,富含高脂高熱量飲食的快速普及,生存成本及生活壓力的增加,高血壓及心腦血管疾病正逐年向年輕化發(fā)展,經(jīng)統(tǒng)計(jì),高血壓及臨界高血壓人群是心腦血管病的高發(fā)群體,現(xiàn)已引起醫(yī)務(wù)界的廣泛關(guān)注。本文就臨界高血壓即高血壓前期基本概念及防控治療進(jìn)展情況等內(nèi)容作一綜述。

1 高血壓前期的定義及相關(guān)因素

心腦血管病的發(fā)病因素主要是高血壓及動(dòng)脈硬化,我國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查表明,血壓從110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)開(kāi)始,心腦血管發(fā)病危險(xiǎn)隨著血壓水平持續(xù)升高而持續(xù)增加[1],當(dāng)血壓達(dá)到收縮壓 120～139mmHg,或舒張壓 80～89mmHg時(shí),即本文所述高血壓前期,現(xiàn)敘述如下。

1.1 高血壓前期的設(shè)定 近年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)與治療高血壓聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC-7)[2]對(duì)高血壓的分期進(jìn)行了大幅度修改,首次提出“高血壓前期”(prehypertension)新概念。把收縮壓120～139mmHg或舒張壓80～89mmHg確定為“高血壓前期”。其根據(jù)為：(1)血壓處于120～139/80～89mmHg個(gè)體未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是血壓處于更低水平者的 2倍;(2)血壓 115/75～185/115mmHg,每增加20/10mmHg,心血管病危險(xiǎn)增加1倍。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American college of cardiology,ACC)2006年年會(huì)公布的預(yù)防高血壓試驗(yàn)(trial of preventing hypertension,TROPHY)則提出高血壓前期的血壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg,更是把注意力集中到高血壓前期的防范上。這對(duì)高血壓的診治和其他心血管疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要的意義。

1.2 高血壓前期的現(xiàn)狀 據(jù)統(tǒng)計(jì),美國(guó)高血壓前期的患病率是31%,大約有7000萬(wàn)患者[3]。高血壓前期患病率男性高于女性,分別為39%和23.1%[4]。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)農(nóng)村人口的研究也顯示,高血壓前期的患病率是47%,其中男性 51.2%,女性42.6%[5]?？梢?jiàn)我國(guó)高血壓前期患病率較高。所以增強(qiáng)高血壓前期認(rèn)識(shí)和防治力度顯得非常必要。

1.3 高血壓前期與心腦血管發(fā)病之關(guān)系 血壓與心腦血管事件鏈的發(fā)生危險(xiǎn)呈持續(xù)相關(guān)。心腦血管病的危險(xiǎn)不僅僅發(fā)生在高血壓,也發(fā)生在正常血壓和高血壓前期。對(duì)于高血壓前期的患者,伴隨的心血管病危險(xiǎn)因素增加比血壓增高更重要。且?guī)缀跛懈哐獕呵捌诓徽撌鞘湛s壓或舒張壓偏高者,尤以舒張壓升高的更為明顯,均伴有1個(gè)以上心血管病危險(xiǎn)因素[6]。腦卒中發(fā)生率隨血壓增高而升高。高血壓前期狀態(tài)能顯著增加心肌梗死和冠心病危險(xiǎn)。靶器官損害在高血壓的前期已經(jīng)出現(xiàn),在高血壓前期時(shí),大動(dòng)脈彈性已顯著受損,左心室舒張功能輕度受損,且大動(dòng)脈彈性受損的嚴(yán)重程度與高血壓患者相同;冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備受損,為高血壓靶器官受損的一個(gè)標(biāo)志[7]。不管是否存在靶器官損害,高血壓和高血壓前期都與腎動(dòng)脈硬化嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。Player[8]研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期與胰島素抵抗的相關(guān)性,它可能是導(dǎo)致心腦血管病的重要原因。與正常血壓組相比較,高血壓前期組患者血液中與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的一些氧化應(yīng)激標(biāo)記物和炎癥標(biāo)記物水平增高。高血壓前期與血尿酸和微蛋白尿也存在著一定的關(guān)系[9]。因此對(duì)高血壓及高血壓前期的有效防治是減少心腦血管病發(fā)生的重要措施。

1.4 高血壓前期與危險(xiǎn)因素 綜合多因素分析提示年齡、性別、文化程度、職業(yè)、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)和工作種類(lèi)是高血壓前期的危險(xiǎn)因素。身體重量超標(biāo)與高血壓前期的發(fā)病獨(dú)立相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[10],高血壓前期組中至少50%合并一種代謝異常,其中約有合并兩種代謝異常為20%,高血壓前期患者合并脂代謝異常與肥胖同時(shí)發(fā)生的病例明顯高于與對(duì)照組。代謝異常中高腰圍(WC)與高甘油三酯(TG)更可能出現(xiàn)聚集。中國(guó)心血管健康多中心合作研究以中國(guó)蘇南經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城市和農(nóng)村兩社區(qū)人群為資料,對(duì)578例高血壓前期患者(病例組)和666例理想血壓者(對(duì)照組)合并多代謝異常的情況進(jìn)行分析,結(jié)果顯示合并各類(lèi)代謝異常的比例病例組均明顯高于對(duì)照組[11]。因此加強(qiáng)健康教育,通過(guò)干預(yù)引導(dǎo)居民改善不良的生活方式,控制肥胖尤其是腹型肥胖的發(fā)生率對(duì)于控制高血壓的發(fā)展是十分必要的[12]。

2 高血壓前期的防控

最近公布的歐洲高血壓治療指南有關(guān)高血壓前期的處理,主要是積極改良生活方式。包括戒煙、減肥、限制鈉鹽、增加體力活動(dòng)和控制各種危險(xiǎn)因素等,有合并3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)考慮藥物治療,對(duì)合并糖尿病或靶器官損傷的患者若單純生活方式改善不能把血壓控制到130/80mmHg或更低,應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。應(yīng)針對(duì)高血壓患者不同的危險(xiǎn)分層制定不同的治療方案。對(duì)于所有高血壓患者,血壓均應(yīng)控制在140/90mmHg以下,方可減少急性冠脈綜合征(ACS)及缺血性或出血性腦血管病的發(fā)生。

3 高血壓前期的治療

3.1 非藥物治療 改變生活方式是JNC-7指南[1]對(duì)高血壓前期患者推薦的主要治療方式。其中包括(1)減輕體重,保持體重指數(shù)(BMI)在18.5～24.9;(2)采取DASH(dietary approaches to stop hypertension)飲食,即終止高血壓膳食療法,特征是食用富含蔬菜、水果、低脂乳制品、粗糧、家禽、魚(yú)以及堅(jiān)果果仁等的低脂肪、低膽固醇、高鈣、高鉀、高鎂及高膳食纖維的健康食品。DASH研究[13]顯示,堅(jiān)持DASH飲食,可以使血壓降低6/3mmHg;同時(shí)減少鹽的攝入可以更進(jìn)一步降低血壓。最近的一項(xiàng)短期研究表明,減少碳水化合物的攝入,代之以蛋白質(zhì)或不飽和脂肪可以在DASH飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使血壓下降;(3)增加體能鍛煉。目前運(yùn)動(dòng)處方的大致特點(diǎn)為：以有氧運(yùn)動(dòng)為主,強(qiáng)度保持在小于70%最大氧耗量(VO2max)的中低強(qiáng)度范圍內(nèi),最好每日一練,每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30 min以上,運(yùn)動(dòng)周期不少于10周等;(4)減少飲酒(酒精攝入量30ml/d)。有人采用肌電生物反饋療法對(duì)高血壓前期大專(zhuān)學(xué)生進(jìn)行治療,結(jié)果顯示治療組平均收縮壓和和平均舒張壓較治療前均有明顯降低[14]。

3.2 藥物治療 動(dòng)物試驗(yàn)[15]證明,早期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以有效降低此后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)高血壓的發(fā)病率。因此,在前期對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制可能會(huì)阻止高血壓的進(jìn)展。Elmer等[16]觀察18個(gè)月行為干預(yù)對(duì)高血壓前期及1級(jí)高血壓患者的影響,結(jié)果表明對(duì)高血壓前期患者進(jìn)行多重行為干預(yù)可改善血壓水平,并能延緩臨床高血壓的發(fā)生。在努力改良生活方式的基礎(chǔ)上,對(duì)高血壓前期人群早期使用坎地沙坦可延緩高血壓出現(xiàn)。

4 治療原則和目標(biāo)

根據(jù)WHO的界定,人類(lèi)的健康與長(zhǎng)壽,40%依靠遺傳和客觀條件,60%依靠自己的生活方式和心理行為習(xí)慣。在我國(guó),高血壓存在低知曉率、低治療率、低控制率現(xiàn)象。因此對(duì)于高血壓前期患者實(shí)施第四醫(yī)學(xué)行為[17]即“自己的健康自己管理”非常必要。研究發(fā)現(xiàn)[18]經(jīng)過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)性干預(yù)后,干預(yù)組控制體重、調(diào)整情緒、戒煙、戒酒、加強(qiáng)鍛煉的比例明顯高于對(duì)照組。因此改善生活方式仍然是最基本的預(yù)防和治療措施。對(duì)合并多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素、糖尿病、心肌梗死、腦卒中或腎臟疾病的患者,應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療,把血壓降到130/80mmHg或以下。藥物治療建議首選腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,對(duì)于鹽負(fù)荷相關(guān)性高血壓,可首選噻嗪類(lèi)利尿劑。根據(jù)患者的不同情況分別采取針對(duì)性治療措施。建立以社區(qū)為單位的血壓檢測(cè)和干預(yù)。王秀蓮發(fā)現(xiàn)[19]經(jīng)過(guò)社區(qū)護(hù)理干預(yù),90%的患者日常生活能力提高,血壓由干預(yù)前的170/120mmHg降為132/90mmHg,且95%的患者能堅(jiān)持治療。雖然目前臨床實(shí)踐與高血壓指南目標(biāo)的實(shí)施之間存在一定的距離,但隨著對(duì)高血壓前期危害的認(rèn)識(shí)以及防治措施的進(jìn)一步研究,人們的觀念和行為將朝著更有利于健康的方向變化。

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