徐智明,陳心怡,洋崇軍

(雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 雅安 625000)

泌尿系結(jié)石指的是在泌尿系統(tǒng)的管腔內(nèi)形成的結(jié)石,屬于發(fā)生于泌尿性系統(tǒng)的病理性礦化,包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。泌尿系結(jié)石癥主要是由于一些溶解度很低的體內(nèi)代謝產(chǎn)物(如草酸鈣、磷酸鈣、尿酸、磷酸鎂胺、胱氨酸等)和有基質(zhì)(約有2%～9%的蛋白基質(zhì))在腎臟等泌尿管道的異常聚積而形成,含鈣結(jié)石是最常見的。目前主要認為尿路結(jié)石的發(fā)生是多種因素的綜合作用,使尿中晶體物質(zhì)濃度增高或溶解度降低,抑制物濃度降低,促進物質(zhì)增多,尿液呈過飽和狀態(tài),析出的結(jié)晶在局部生長聚積,最終形成結(jié)石。祖國醫(yī)學(xué)在2000多年前就有結(jié)石病的記載,如《素問》中的“淋”證,漢?張仲景《金匱要略》中“熱在下焦,則尿血,亦令淋秘不通”,華佗《中藏經(jīng)》曰:“砂淋者腹臍中隱痛,小便難,其痛不可忍,須臾,從小便中下如砂石之類,大者如皂角子,或赤或白,色澤不定……”。后代諸醫(yī)學(xué)家認為本病的發(fā)病機理為腎虛下焦積熱,主張滋陰清熱以治其本,利水通淋以治其標。腎主水,水結(jié)則化為石,故腎客砂石,腎虛為濕熱所乘,熱則成淋。晉代葛洪《肘后備急方》將淋證分為5種,眾多醫(yī)家把石淋列為五淋之首。筆者從事體外震波碎石后排石工作10余年,臨床收治泌尿系結(jié)石患者2000多例,現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 泌尿系結(jié)石的臨床診斷

1.1 診斷要點

泌尿系結(jié)石的診斷包括確立結(jié)石存在、并發(fā)癥以及病因診斷3個部分。根據(jù)具體的結(jié)石存在部位、數(shù)量、大小以及相關(guān)并發(fā)癥的有無會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),但常以腰痛、腹痛、嘔吐、血尿為主要癥狀?；颊叱Ｒ阅I絞痛為主訴而就醫(yī),如有肉眼或鏡下血尿表現(xiàn),應(yīng)高度疑診本病。近年來,經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石而無臨床癥狀表現(xiàn)者日益增多,其診斷以X線、B超作為首選檢測手段,根據(jù)病情還可作靜脈尿路造影、逆行尿路造影、放射性核素腎圖、CT/MRI檢查。

1.2 鑒別診斷

①右側(cè)腎及右側(cè)上段1/3輸尿管結(jié)石,須與膽結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽總管結(jié)石相鑒別;②膀胱結(jié)石、前列腺疾病與腎結(jié)核相鑒別;③血尿應(yīng)與各種腎炎、泌尿系結(jié)核、腫瘤、多囊腎、海綿腎相鑒別;④與尿路臨近器官疾病(如急性闌尾炎、盆腔炎、輸卵管炎、直腸癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤)相鑒別;⑤凡女性患者任何一側(cè)腎絞痛須與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕相鑒別。

2 泌尿系結(jié)石的臨床治療

2.1 治療原則

泌尿系結(jié)石的防治原則可概括為三個方面:急癥處理、擇期處理、預(yù)防措施。腎絞痛和感染常是急需處理的問題,排出結(jié)石、解除梗阻是治療腎絞痛的根本方法。擇期處理的原則應(yīng)視是否存在必須去除的病因和合并癥而定。全部干凈的去除結(jié)石、消除成石原因是最好的預(yù)防方法。但多數(shù)情況下病因并不能根除,因此需要長期乃至終身的預(yù)防。

2.2 一般措施

大量飲水,每日3000mL以上,可稀釋尿中成石物質(zhì)的濃度,防止結(jié)石復(fù)發(fā),延緩結(jié)石生長速度。目前泌尿系結(jié)石治療方法很多,主要以體外震波碎石為首選[5],臨床上80%～90%的結(jié)石患者選用ESWL,此外還有經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、氣壓彈道碎石、電子能碎石、腹腔鏡、鈥激光、膀胱鏡碎石鉗碎石、超聲碎石、開放性手術(shù)等。大多數(shù)患者都愿意選擇非手術(shù)療法或創(chuàng)傷小的手術(shù)治療,臨床應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分,以及有無梗阻、感染、積水、腎實質(zhì)損害程度加以綜合考慮。一般來說,腎輸尿管結(jié)石選擇ESWL和腹腔鏡取石或聯(lián)合運用,氣壓彈道碎石臨床報道有5%～7%輸尿管被擊穿,技術(shù)不十分完善理想;鈥激光碎石1例腎結(jié)石收費8000～10000元,費用較高,不宜首選。如合并輸尿管狹窄或結(jié)石引起嚴重腎積水、腎功能嚴重受損、感染,應(yīng)考慮開放性手術(shù)。對一側(cè)腎實質(zhì)嚴重萎縮,合并嚴重腎積膿,而對側(cè)腎臟功能正常,可行患側(cè)腎切除[6]。

2.3 并發(fā)癥的處理

如伴有腎絞痛,輕微者可選用:吲朵美辛 25mg加Vk38mg,tid;中等疼痛:阿托品0.5mg加 Vk38mg肌肉注射,ST,黃體胴 40mg肌肉注射,ST;重度腎絞痛:杜冷丁 75～100mg肌肉注射,ST;孕婦腎絞痛時禁用吲朵美辛、美沙酮、可待因(有致畸作用)[4],可用杜冷丁、嗎啡等。

2.4 中醫(yī)藥治療

2.4.1 辨證論治

中醫(yī)認為泌尿系結(jié)石多屬腎氣虛弱、腎陽受損,下焦?jié)駸崽N蒸、氣滯血瘀所致,其中腎虛、濕熱、氣滯、血瘀是關(guān)鍵。泌尿系結(jié)石多由濕熱引起,病位在腎與膀胱,病初多實,病久則虛實夾雜,故應(yīng)加強分辨,務(wù)求標本同治,辨證與辨病相結(jié)合,有的放矢。濕證多采用清熱利濕、理氣活血、通淋化石;虛證則采用溫陽補腎、健脾益氣。葉天士指出:“治淋之法,實則宣通水道,虛則調(diào)養(yǎng)中州,若虛實相兼,又有益臟通腑之法”。常見泌尿系結(jié)石兼證雖多,但其主癥可分為3型,可起到執(zhí)簡馭繁之作用:①濕熱下注型:患者形體肥胖,平素或過食肥甘,時作腰腹陣發(fā)性疼痛,急性發(fā)作,小便急痛、淋瀝、窘迫難忍,尿急黃混、口渴、舌紅苔黃、脈滑數(shù),治宜清熱利濕、化熱通淋,方選石葦散加味:石葦、滑石、車前子、冬葵子、瞿麥、赤茯苓、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、王不留行、牛膝、白芍、大黃;②氣滯血瘀型:腰及小腹疼痛,時作時痛,連及兩肋,甚則絞痛難忍,并向小腹或骶尾部放射,腰痛之后可見血尿,偶有血絲血塊排出,舌淡紅、苔薄白或薄黃,脈沉弦或沉澀,治宜行氣化瘀,佐以清熱利濕通淋,方選桃紅四物湯加味:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、金錢草、石葦、海金沙、琥珀、茅根、大小薊等;③脾腎兩虛型:患者型體消瘦,或有內(nèi)臟下垂病史,腰部沉重酸脹、冷痛,四肢欠溫,面色無華,納差,倦怠乏力,脘腹脹滿,舌淡胖、苔白潤、脈沉細,治宜補益脾腎,佐以清熱利濕通淋,藥用熟地、山藥 、澤瀉、山茱萸 、茯苓、丹皮 、黨參 、黃芪、石葦 、金錢草、桑寄生、杜仲、牛膝。

2.4.2 震波碎石后自擬排石方

震波碎石后,治宜通淋利尿、消炎止血、理氣止痛,并改善腎功能,方用加味牛三金湯:牛膝、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參 、黃芪 、茅根 、石葦 、冬葵子 、山甲 、滑石 、王不留行 、路路通 、烏藥 、大黃 、枳殼 、車前子 、甘草 、大棗 。 丹參 、黃芪均有明顯的利尿作用,碎石后經(jīng)CT/MRT證實,腎皮質(zhì)髓質(zhì)、血流量降低,而丹參能增加腎皮質(zhì)的血流量,改善腎功能,并可阻止因碎石后引起的輸尿管粘連[7-8];茅根有明顯利尿作用,并富含鉀鹽[9],可使尿液呈堿性,起治療預(yù)防結(jié)石的作用。

2.4.3 隨證加減

泌尿系結(jié)石兼癥較多,在結(jié)石的治療中如能靈活運用、隨證加減,有事半功倍之效。采用中西醫(yī)結(jié)合方法,收效更佳。①尿鹽結(jié)晶多,加威靈仙、土茯苓、萆薢;②結(jié)石伴腎囊腫,加苓桂術(shù)甘湯;③恢復(fù)腎功能和清除蛋白尿,酌加:黃芪、丹參 、石葦 、土茯苓 、黨參 、白術(shù) 、茯苓 、枸杞 、菟絲子 、牛膝 、桑螵蛸、杜仲、麥冬等;④尿中白細胞膿細胞多,酌加:龍葵、蒲公英、地丁、銀花、蛇舌草、敗漿草、鹿含草;⑤改善輸尿管炎癥,消除局部粘連,酌加:木香、三七、元胡、路路通;⑥酸性結(jié)石,酌加:青皮、陳皮、硼砂;⑦堿性結(jié)石,酌加:烏梅、山楂、胡桃肉;⑧結(jié)石在輸尿管大于0.8cm,加赤芍、芒硝、乳香;⑨結(jié)石在腎、輸尿管久移不動 ,加:乳香、沒藥、桃仁;⑩血尿,加:小薊、蒲黃、梔子、旱蓮草;○11腎絞痛,酌加:元胡、烏藥、白術(shù)、蘇木 、三七 、降香 、皂刺等;○12腎積水 ,酌加:威靈仙 、益母草 、荔枝核、小茴香、川椒、肉桂、附片、淫洋藿、補骨脂。

2.5 針灸

針灸對緩解因結(jié)石引起的疼痛癥狀和排石方面均具有確切療效。在臨床上立足于辨證取穴和辨病取穴(據(jù)結(jié)石部位取穴),配穴方法以俞募配穴為主,以取腰腹下肢經(jīng)穴為多用。臨床上常用三陰交、足三里、氣海、曲骨、委中等。無論采用哪種針刺手法,均強調(diào)得氣,氣至而方有效,施瀉法、補法或平補平瀉,并可用電針,腰腹部穴位針感要向腎區(qū)、小腹感傳,下肢穴位要向上感傳。

3 結(jié)語

在泌尿系結(jié)石的中西醫(yī)治療方面,各有特色。20世紀80年代后期,臨床就有報道,中藥排石優(yōu)于西藥,但中醫(yī)用簡單的望、聞、問、切,不能對結(jié)石的大小、位置、數(shù)目、腎積水、腎功能狀態(tài)作出精確判斷,因此結(jié)石病應(yīng)首先以先進的檢測手段(如X線、B超等)明確診斷,再根據(jù)結(jié)石的情況,選擇有效的治療方式(如中藥、中西結(jié)合、碎石、手術(shù)等),一般結(jié)石＜0.8cm者,可中西醫(yī)結(jié)合保守治療。從結(jié)石治療的臨床路徑著手,結(jié)合循證醫(yī)學(xué),對結(jié)石病首先B超、X線作出明確診斷,采用國際認可的最佳組合即體外震波碎石加中藥排石治療,是行之有效的流行療法。

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