張俊香 莫好紅 河南省鞏義市人民醫(yī)院 451200

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)并發(fā)周期性麻痹(TPP)是甲亢患者較常見的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥,以TPP為首發(fā)癥狀的甲亢,患者病情較重,嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)呼吸肌麻痹造成呼吸衰竭,臨床上多重視周期性麻痹的表現(xiàn),而忽視了甲亢的臨床癥狀導(dǎo)致甲亢的誤診、漏診。本文對(duì)我科2004年3月-2010年3月以來(lái)收治的以TPP為首發(fā)癥狀的28例甲亢患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中,女1例,男27例,年齡17～40歲,平均年齡24.3歲。28例均以周期性麻痹為首發(fā)癥狀,其中16例以TPP首次就診,經(jīng)進(jìn)一步檢查甲狀腺功能而確診為甲亢;另12例TPP反復(fù)發(fā)作為2次以上,確診甲亢而未堅(jiān)持正規(guī)治療致TPP復(fù)發(fā)。本組28例患者中23例發(fā)作前有誘因:發(fā)作前有上呼吸道感染史10例,過(guò)度勞累或大量出汗4例,腹瀉3例,有飲酒史3例,注射葡萄糖液2例,飽餐1例;另5例無(wú)明顯誘因。

1.2 臨床表現(xiàn) 周期性麻痹發(fā)作均為急性起病,進(jìn)行性四肢無(wú)力,雙下肢為重,伴有胸悶、呼吸困難者 7例,肢體顫抖8例。雙上肢肌力0～Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ～Ⅴ級(jí)15例;雙下肢肌力 0～Ⅰ級(jí) 16例,Ⅱ～Ⅲ級(jí)8例,Ⅳ～Ⅴ級(jí)4例;28例均有腱反射減弱或消失,深、淺感覺無(wú)異常,無(wú)顱腦神經(jīng)異常。心率＞100次/min的17例,突眼7例,甲狀腺腫大17例(其中Ⅰ°腫大12例,Ⅱ°～ Ⅲ°腫大5例)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者入院時(shí)均進(jìn)行血鉀測(cè)定:血鉀正常 4例,血鉀 3.0～4.5mmol/L者 10例,血鉀 2.5～3.0mmol/L者8例,血鉀＜2.5mmol/L者 6例。心電圖檢查:14例出現(xiàn)特征性低血鉀U波,2例頻發(fā)房早,1例房顫。28例行FT3、FT4、TSH 檢查,24例診斷甲亢,4例診斷亞臨床甲亢。

1.4 治療 (1)對(duì)癥治療:所有患者均給予積極補(bǔ)鉀治療,①留置尿管觀察尿量,尿量＞30ml/h時(shí)積極補(bǔ)鉀。②口服加靜脈補(bǔ)鉀同步進(jìn)行,口服補(bǔ)鉀:10%氯化鉀10～20ml用飲料稀釋后口服,每2～4h 1次,每天口服補(bǔ)鉀 6～12g。靜脈補(bǔ)鉀原則:見尿補(bǔ)鉀,尿量＞30ml/h時(shí),即用0.9%氯化鈉注射液500ml加入10%氯化鉀注射液 15ml,以20～40mmol/h的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,每4～6h復(fù)測(cè)血鉀1次,同時(shí)觀察尿量、心率、呼吸,對(duì)有心電圖異常者行心電監(jiān)護(hù)。當(dāng)血鉀升至3.0mmol/L以上時(shí),減慢補(bǔ)鉀速度。當(dāng)血鉀恢復(fù)正常即停止靜脈補(bǔ)鉀,口服補(bǔ)鉀繼續(xù)維持1～2d。③補(bǔ)鎂治療:對(duì)于血鉀＜2.5mmol/L者,在補(bǔ)鉀的同時(shí)給予補(bǔ)鎂治療,0.9%氯化鈉注射液250ml加25%硫酸鎂注射液10～20ml靜脈點(diǎn)滴,1次/d。其中2例患者血鉀＞3.0mmol/L,經(jīng)上述補(bǔ)鉀治療后,肢體癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),1例復(fù)測(cè)血鉀反而下降,給補(bǔ)鎂治療后血鉀值上升,癥狀緩解。④其他對(duì)癥治療:抗感染,選用適當(dāng)抗生素控制感染。出現(xiàn)呼吸肌麻痹及時(shí)上呼吸機(jī)治療(其中1例上呼吸機(jī))。(2)病因治療:甲亢確診后給予抗甲狀腺素藥物口服或加用心得安輔助治療,并囑擇期行131Ⅰ治療甲亢,以提高甲亢的治愈率。

2 結(jié)果

28例患者無(wú)死亡,住院天數(shù)為2～5d,血鉀在2h～3d后恢復(fù)正常。肢體癱瘓癥狀于補(bǔ)鉀3～24h后緩解,肌力于6h～3d后完全恢復(fù),后給131I治療1年隨訪無(wú)周期性麻痹復(fù)發(fā)。出現(xiàn)甲狀腺功能低下4例。

3 討論

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)的發(fā)病率隨著碘化鹽的普及、碘化量的增加而逐年增加,甲亢并周期性麻痹的發(fā)病率也有所上升,國(guó)內(nèi)報(bào)道占甲亢病例的3%左右[1],以周期性麻痹為首發(fā)癥狀的甲亢多見于亞洲國(guó)家,尤其是我國(guó)和日本,發(fā)病率為1.9%～8.8%,且多見于青壯年,男女比例為 70∶1[2],臨床表現(xiàn)多為肢體軟癱,也可表現(xiàn)為上、下肢不等同癱,或兩側(cè)不對(duì)稱性癱,肌無(wú)力多于夜間發(fā)作,持續(xù)時(shí)間多為幾個(gè)小時(shí),有時(shí)長(zhǎng)達(dá) 2～3d。本組病例的發(fā)病年齡17～40歲,臨床表現(xiàn)與上述基本吻合。目前甲亢并TPP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,張木勛[3]認(rèn)為癥狀發(fā)作與甲狀腺激素合成與釋放過(guò)多有關(guān),血鉀分布異常所致。婁元紅等[4]報(bào)道甲亢患者腎素活性增高,促使醛固酮的合成和分泌增加,水鈉潴留,腎臟排鉀增多。因此,筆者認(rèn)為在甲亢并周期性麻痹診療的過(guò)程中,重點(diǎn)是治療。(1)補(bǔ)鉀治療及時(shí)減輕或控制癥狀:可采用口服與靜脈點(diǎn)滴相結(jié)合方法補(bǔ)鉀治療,一般6～12g/d,最大量可補(bǔ)至24g,對(duì)于血鉀＜3.0mmol/L者,在補(bǔ)鉀治療的同時(shí)建議補(bǔ)鎂,或在補(bǔ)鉀治療過(guò)程中癥狀不減輕或加重者,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鎂治療。靜脈補(bǔ)鉀避免應(yīng)用葡萄糖,以造成鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外鉀進(jìn)一步下降。(2)控制或治愈甲亢是防止TPP復(fù)發(fā)的關(guān)鍵:筆者觀察131Ⅰ治療甲亢并周期性麻痹的治愈率明顯高于他巴唑[5],因?yàn)樵诨鶎俞t(yī)院他巴唑治療甲亢療程長(zhǎng),治愈率低,復(fù)發(fā)率高,患者難以堅(jiān)持,而131I 1次口服治愈率達(dá)50%～80%。因此,基層醫(yī)院建議控制甲亢最好采用131I治療。(3)去除誘發(fā)因素:注意避免飽餐、過(guò)度勞累及大量出汗、感染、靜脈輸入高滲葡萄糖等,防止誘發(fā)周期性麻痹。(4)減少甲亢漏診:對(duì)于周期性麻痹發(fā)作的患者,尤其是有反復(fù)發(fā)作的青壯年男性,應(yīng)追問(wèn)有無(wú)甲狀腺高代謝表現(xiàn),并行甲狀腺功能檢查,以減少甲亢并發(fā)周期性麻痹的漏診。

1 劉新民,主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:72.

2 江蓓,張寶珠.甲亢性肌病的臨床表現(xiàn)及其處理〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,17(12):713-714.

3 張木勛,吳亞群.甲狀腺疾病診療學(xué)〔M〕.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2006:222.

4 婁元紅,葛盛法.以周期性麻痹為主表現(xiàn)的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥7例分析〔J〕.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2000,5(2):37-38.

5 張俊香,杜天敏,陳琳瑛,等.131I治療甲狀腺肌能亢進(jìn)癥并周期性麻痹12例〔J〕.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,37(3):375.