楊 莉 江西省新余市新鋼中心醫(yī)院外科 338025

我院重癥監(jiān)護病房自2009年2月-2010年12月共收治氣管切開應(yīng)用機械通氣病人40例。氣管切開是臨床搶救急危病人,解除呼吸道梗阻的常用方法,對于腦出血、外傷性腦干損傷以及大手術(shù)后呼吸衰竭的病人,行氣管切開術(shù)后應(yīng)用呼吸機通氣糾正危象,也是有效搶救病人的措施之一。但隨之而來的呼吸道阻塞和肺部感染,是危及生命的又一主要并發(fā)癥,可直接影響手術(shù)的成功率、病人的預后等,所以其護理尤為重要。我科在幾年的臨床護理實踐中,通過以下幾種有效的護理措施,及時控制了各種危險及感染因素,使病人度過了呼吸衰竭的難關(guān),為治療原發(fā)病贏得了寶貴的時間,使病人較快的恢復到最佳狀態(tài),為病人及家屬節(jié)約了一定的人力和財力,為醫(yī)院贏得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 臨床資料

40例病人中男31例,女9例。其中腦血管意外8例,腦外傷13例,復合型外傷并氣胸10例,多發(fā)性肋骨骨折并連枷胸2例,藥物中毒4例,其他大手術(shù)創(chuàng)傷后引起ARDS 3例。其中病程最短3h,最長686h。

2 呼吸道管理

2.1 體位 選擇舒適的體位,并將床頭抬高30°～45°或?qū)㈩i部填充,防止頸后部懸空所造成的不適。每2h翻身叩背1次,要保持頭、頸、軀干的一致性,防止某個部位壓迫時間過長所致的損傷,還有利于痰液的引流與排出。

2.2 創(chuàng)面的護理 一般每天更換1次切口外面的敷料,分泌物多或局部有出血或滲血時,應(yīng)及時清潔傷口或更換敷料,預防局部切口的感染。

2.3 呼吸道的濕化

2.3.1 氣道濕化的目的:人工氣道的建立,使正常呼吸道的濕化、加溫和濾過的功能喪失,加上機械通氣情況下,通氣量增加,使呼吸道的水分蒸發(fā)明顯增加。氣道濕化的主要目的是預防肺部感染和保持呼吸道通暢。

2.3.2 氣道濕化的方法主要包括:(1)呼吸機上配備的加溫和濕化裝置,將無菌蒸餾水加熱產(chǎn)生水蒸汽與吸入氣體進行混合,從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的,吸入氣體的溫度以28～32℃為宜。(2)使用人工方法,每2h向人工氣道滴入一定量的生理鹽水加敏感抗生素和5%碳酸氫鈉,交替使用,滴入液體的數(shù)量由操作者依病人的具體情況酌情掌握,應(yīng)以呼吸道分泌物順利被咳出、吸出或排出為原則。成人以每天200ml為最低濕化量。(3)霧化吸入,利用超聲發(fā)生器產(chǎn)生的超聲波把水滴擊散為霧滴,與吸入氣體一起進入氣道而發(fā)揮濕化作用。

2.3.3 濕化液主要包括:(1)蒸餾水:系低滲液體,既可用于濕化較黏稠的痰液,又可用于濕化氣道內(nèi)細胞,但用量過多,可增加氣道黏膜的水腫;(2)生理鹽水:主要用于維持氣道黏膜-纖毛的正常功能,常用小劑量短期使用,若持久使用,會因水分蒸發(fā),生理鹽水變成高滲而具有刺激性;(3)0.45%氯化鈉溶液:吸入后在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮而使液體濃度接近生理鹽水,對支氣管無刺激性,常用于痰多黏稠而不易吸出者;(4)5%碳酸氫鈉溶液:主要用于化痰;(5)生理鹽水加沐舒坦:沐舒坦具有促進黏液排除出及溶解分泌物的特性,它可以促進呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排出,減少黏液滯留,可以顯著促進排痰,改善呼吸狀況。

2.4 套管的管理

2.4.1 氣管切開是涉及到臨床各科的一種常用手術(shù),選擇合適的套管及做好可靠的固定是防止氣管脫出的關(guān)鍵。在臨床護理中,護理人員往往只注意術(shù)后氣管套管內(nèi)管的清洗和更換,而忽略了觀察套管的固定是否牢固可靠。常因氣管套管過短、套管系帶過松、翻身、病人煩躁不合作、劇烈咳嗽、氣管切開護理操作不當以及呼吸機管道的支架調(diào)節(jié)不當而旋轉(zhuǎn)脫出或患者自行將套管拔出等原因而脫出,雖不多見,可一旦發(fā)生,后果嚴重,甚至導致患者因窒息而死亡。

2.4.2 對氣管切開病人應(yīng)加強巡視,床旁備無影燈、氣管切開包,因氣管切開后2～3d內(nèi)尚未形成良好瘺管,如發(fā)生脫管,再次置管比較盲目,以上用物是再次置管時的必需品。翻身時使病人頭、頸、軀干處于同一軸線,防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大,影響通氣而致窒息。每天檢查套管固定是否牢靠,根據(jù)病情及系帶及時調(diào)節(jié)系帶長度,采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定,松緊以能容1指為宜,隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架,妥善固定呼吸機管道,使氣管套管承受最小牽拉,防止牽拉過度導致導管脫出。神清不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢,并給予適量鎮(zhèn)靜劑,并帶防護手套,可減少非計劃性拔管發(fā)生率。

2.4.3 長期機械通氣者,應(yīng)選用高容量、低壓式氣管導管,氣囊充氣以不漏氣為宜,每次5～8ml,每4～6h放氣1次,每次3～5min,減輕氣囊對氣道的壓迫防止缺血壞死。

2.4.4 掌握吸痰時機和方法,由于人工氣道的建立使機體排出分泌物的生理失去作用,故將翻身拍背作為常規(guī)護理,以利痰液松動,易于咳出。不必頻繁吸痰,以免造成病人氣道的損傷,使氣道分泌物增加。如床旁聽到有痰鳴音、病人出現(xiàn)咳嗽、呼吸機氣道壓力升高報警或發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降時及時吸痰,先將吸痰管反折插入氣道預定長度后再開啟負壓吸痰,左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸,切忌在同一部位反復抽插式吸痰,負壓不能過大,一般成人在33.3～40.4kPa,以防損傷氣道黏膜,吸痰前后吸純氧2～3min。呼吸道分泌物少時,應(yīng)先注入濕化液,停留片刻或接上呼吸機呼吸1～2次后再做吸引,如果分泌物多時,應(yīng)先充分吸引,再注入一定量的濕化液,并立即吸引。另外鼻咽部或口腔有痰時,要更換吸痰管及時吸引,胃腸壓增高的病人及時留置胃管和胃腸減壓,有助于減少胃腸液的反流和呼吸道感染,防止吸入性肺炎的發(fā)生。

2.5 醫(yī)源性呼吸道感染的控制 (1)保持室內(nèi)空氣新鮮,定時通風,保持室溫 22～24℃,濕度為 60%～70%,每天予以循環(huán)空氣消毒機及紫外線進行空氣消毒3次。(2)加強口腔護理,根據(jù)口腔內(nèi)分泌物的細菌培養(yǎng)結(jié)果,選擇敏感的漱口液進行口腔護理,4次/d。(3)吸痰時嚴格無菌操作,吸痰管一次性使用,吸引器裝置導管每天更換。(4)呼吸機的導管、連接管及濕化裝置每天清洗消毒1次,如為一次性則每天更換1次,及時添加呼吸機的濕化液,及時倒掉呼吸機管道中的冷凝水。(5)呼吸肌功能鍛煉,術(shù)后1～2d開始指導或幫助清醒病人做深吸氣、腹式呼吸、鼓勵咳嗽并逐漸延長呼吸肌鍛煉時間。

3 討論

氣管切開并機械通氣病人,呼吸道濾過功能失去作用,氣管和支氣管的纖毛活動減退或消失,破壞了使肺免受感染的保護機制,再加上分泌物排出困難,病人原有的一些疾病造成抵抗力減弱,又為開放氣道,必定使呼吸道感染的機會大大增加。所以應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇恰當?shù)臍獾罎窕椒罢_的吸痰方法,并嚴格執(zhí)行消毒隔離技術(shù),選擇合適的套管以及可靠的固定方法,對不合作病人進行適當?shù)逆?zhèn)靜約束,可以減少肺部感染及套管意外脫出等其他并發(fā)癥的發(fā)生。本組40例病人中,有32例成功撤機,撤機30min后測血氣分析正常,無1例發(fā)生氣管套管的脫出。