曹臘菊 貴州省第二人民醫(yī)院,貴州省貴陽市 550004

氯氮平系二苯二氮雜卓類抗精神病藥,能直接抑制腦干網狀結構上行激活系統,具有強大的鎮(zhèn)靜、催眠作用,用于急、慢性精神分裂癥的各個亞型。由于其價格便宜、適應證廣、療效顯著等優(yōu)點,臨床使用較廣泛。但因自殺、誤服等原因氯氮平中毒在臨床上時有發(fā)生,而其中毒主要發(fā)生在精神疾病患者這一特殊人群中,如不能及時發(fā)現、及時治療,會導致嚴重后果?，F將我科2007年5月-2010年5月收治的9例氯氮平中毒患者的急救與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例患者中,男4例,女5例。年齡 23～54歲,平均年齡32歲,口服自殺伴精神疾病9例。一次服藥量100～2 500mg(25mg/片)。除 1例患者同服安坦外,其余8例患者均為單純性氯氮平中毒。

1.2 救治方法 (1)給氧、吸痰。立即給予氧氣吸入,從而減輕組織缺氧,如有痰液及時吸出,以防窒息。急性期氧流量4～5L/min,以后根據病情調整。(2)及時建立靜脈通道?？煽康撵o脈通道是保證搶救順利的關鍵一步。護理人員應根據患者血管情況,先建立靜脈通道,以保證及時、準確按醫(yī)囑給藥,保留原有靜脈通道的同時使用靜脈留置針建立另一條靜脈通道,并采集血標本,為后面的搶救贏得時間。(3)洗胃。洗胃是搶救口服藥物中毒的有效手段,以越快清除胃內毒物越好,超過6h也不能放棄洗胃。為阻止毒物的吸收與擴散,應迅速留置胃管,用溫水反復、徹底洗胃,洗胃過程中嚴密觀察患者的病情變化,如患者出現腹痛或洗出液呈血性,應暫停洗胃。洗胃前要先保證洗胃機的出入液處于平衡狀態(tài)。以免引起患者胃管脫出和窒息的危險。根據患者情況選擇合適型號的胃管,成人一般選擇22～28號胃管。洗胃過程中每循環(huán)5～6次或根據患者的主觀感受暫停1次,打開胃管與洗胃機的連接管,利用胃內本身的壓力或工作人員用手向上用力按壓胃底部排出胃內液體直到無液體排出,再連接洗胃機繼續(xù)洗胃,如此反復,至洗出液澄清止。(4)血液灌流。應盡快給予患者中心靜脈插管,行血液灌流,使患者盡早清醒,減輕藥物對呼吸循環(huán)的抑制作用,以利患者盡早恢復。

2 護理

2.1 一般護理 (1)氯氮平中毒可引起粒細胞減少,患者抵抗力下降,因此,要求病房保持空氣流通,溫濕度適宜,定時進行空氣消毒。根據具體病情可安排隔離病房,并落實各項基礎護理。(2)氯氮平的抗膽堿能作用能抑制迷走神經,導致心動過速,心電圖發(fā)生改變,應嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的動態(tài)變化,如有異常及時向醫(yī)生反映。如患者經搶救脫險,清醒一段時間后,突然再度進入昏迷,患者表現有瞳孔縮小、體溫下降、血壓下降、心動過速、肌無力、各種反射消失、呼吸肌無力以致麻痹,嚴重者痙攣發(fā)作,此時說明病情反跳,應及時進行新一輪搶救,直到患者病情轉歸。

2.2 呼吸道管理 氯氮平中毒患者呼吸道分泌物極多,應保持口、鼻腔清潔,及時清除分泌物。如有痰液堵塞,應及時抽吸,吸痰盡可能徹底,操作輕柔,以防損傷氣道黏膜,同時觀察患者面色、呼吸頻率及呼吸深淺,患者清醒后鼓勵其深呼吸及咳嗽。氣管插管、呼吸球囊等急救用物備于床旁,以備應急。

2.3 安全管理 患者昏迷期取仰臥位,頭偏向一側,以防止舌后墜堵塞氣道;每2h變換體位1次,加強受壓部位的護理,防止壓瘡及墜積性肺炎;患者出現躁動時給予必要的防護性約束或加用床欄等保護性措施,以防撞傷、墜床;對有精神疾病患者的病房,應加強危險物品管理,做好安全檢查;對患者和家屬進行安全知識宣教,防止再次自殺行為,確?；颊叩陌踩?。

2.4 血液灌流的護理 氯氮平為非水溶性有機化合物,分子量為326.83,蛋白結合率高達 92%～95%,體內分布容量大,Vd為5～7L/kg。因此有的患者雖經徹底洗胃,病情仍會繼續(xù)惡化,這與脂肪組織內毒物持續(xù)釋放入血有關。血液灌流能直接清除血液中的毒物,降低血液和組織的毒物濃度,防止體內主要器官對毒物的繼續(xù)攝取,并可使毒物在體內重新分布,血液灌流對氯氮平的排除率為30.98%。一般認為中毒后6h內選擇血液灌流治療療效最佳,而由于毒物在體內動態(tài)重新分布,24h后如癥狀仍明顯,尤其是昏迷者,應多次血液灌流[1]。血液灌流中應嚴密觀察患者的神志變化,動態(tài)監(jiān)測血壓。灌流后患者應絕對臥床休息,密切觀察生命體征的變化,觀察穿刺部位出血情況,因灌流中消耗血小板,局部應加壓包扎。

2.5 心理護理 氯氮平中毒多發(fā)生于精神疾病患者這一特殊人群,患者由于受精神癥狀支配,不配合治療或有再次自殺的想法。對此應進行耐心的疏導、解釋、安慰,正確引導,使患者樹立生活勇氣,并要求家屬給予患者心理和行為上的支持,讓患者面對現實,樹立信心,戰(zhàn)勝自我。

2.6 加強精神患者和藥品管理 精神疾病患者由于受精神癥狀支配,加上患者及家屬對精神疾病的治療失去信心,以及社會對精神患者的歧視,精神患者容易產生自殺行為[2]。氯氮平臨床的廣泛應用,讓患者很容易得到此藥?；谝陨显?醫(yī)院要加強對患者管理,要求患者按時、按量服藥,以控制精神癥狀;加強精神病類藥物管理,嚴格交接班,患者服藥后,應檢查口腔,防止患者藏藥。對有自殺行為的患者,應嚴加管理,密切觀察,防患于未然。對出院在家繼續(xù)服藥的患者,應指導家屬保管好精神藥品,不要把精神藥品一次性交給患者,避免自殺行為的發(fā)生。

1 徐繼揚,馬愛聞,夏仲芳.血液灌流聯合機械通氣搶救氯氮平中毒療效觀察〔J〕.內科急危重癥雜志,2009,15(6):321.

2 徐永紅,趙靜潔,周曹,等.精神病人發(fā)生自殺的相關因素分析與護理干預〔J〕.護士進修雜志,2008,23(16):1535.