陳清英 福建省永泰縣醫(yī)院 350700

子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的主要癥狀是痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛。由于其發(fā)病機制尚未完全明了,目前的治療方法尚不理想。米非司酮是人工合成高效抗孕激素藥物,長期低劑量服用米非司酮可使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致閉經(jīng),同時痛經(jīng)消失。為探索對子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)癥狀有治療效果但又不致閉經(jīng)的治療方法,本方法采用在黃體初期短期應(yīng)用小劑量米非司酮治療內(nèi)膜異位癥的方法,取得較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2008年12月本院婦科門診收治,具有中、重度痛經(jīng)表現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥患者35例,其中重度痛經(jīng)13例,中度 22例,年齡25～45歲,月經(jīng)周期23～45d,平均 29.2d,經(jīng)期 6～ 11d,平均 7.6d,其中17例經(jīng)量過多伴有明顯血塊。婦科檢查6例可于陰道后穹窿或子宮后壁觸及痛性結(jié)節(jié)。3例婦檢及B超檢查提示卵巢巧克力囊腫,9例B超提示子宮肌腺癥,子宮附件未見異常13例,所有患者自愿接受本方法治療,并在治療之前均未使用過其他激素藥物治療,無米非司酮禁忌證。

1.2 子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷依據(jù) 月經(jīng)周期規(guī)則,主要表現(xiàn)有:(1)較典型的繼發(fā)性、進行性經(jīng)期,下腹疼痛病史2年以上,均排除盆腔炎或?qū)m頸阻塞。根據(jù)疼痛癥狀對患者日常生活的影響程度,參考WHO(1967)疼痛分級將疼痛程度分輕(可忍受,無全身癥狀,不一定用藥)、中(疼痛難忍,常伴惡心、嘔吐,一般鎮(zhèn)痛措施可緩解)、重(疼痛劇烈,嚴重影響日常生活,常伴面色蒼白,冷汗淋漓,甚至?xí)炟驶蚴浅掷m(xù)性,需鎮(zhèn)痛處理)。(2)痛經(jīng)時伴月經(jīng)過多,均排除子宮肌腺病、子宮內(nèi)膜病變或血液系統(tǒng)疾病。(3)痛經(jīng)合并卵巢異位內(nèi)膜囊腫或伴不孕。

1.3 藥物和方法 米非司酮25mg/片。于月經(jīng)周期第14天開始口服米非司酮片 6.25mg,1次/d,用藥4d,連續(xù)6個月經(jīng)周期用藥。每個周期門診隨訪1次,觀察每次月經(jīng)期間痛經(jīng)程度、月經(jīng)量,有無不規(guī)則陰道出血或其他不適。有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者3～6個月后超聲復(fù)查囊腫大小的變化情況。

1.4 療效判斷標準 顯效:無自覺經(jīng)期痛,月經(jīng)量明顯減少。有效:自覺痛經(jīng)減輕,月經(jīng)量稍有減少。無效:痛經(jīng)無明顯改善,月經(jīng)量無變化。

2 結(jié)果

除2例月經(jīng)推遲1個月外,其余月經(jīng)周期無明顯變化。(1)痛經(jīng):13例重度痛經(jīng)患者在6個月用藥周期中共有30例次(38.46%)痛經(jīng)完全消失,35例次(44.87%)減輕,13例次無效(16.67%);22例中度痛經(jīng)患者共有60例次(45.45%)痛經(jīng)完全消失,55例次(41.67%)減輕,17例次(12.88%)無效。中、重度痛經(jīng)治療總有效率85.71%。(2)經(jīng)量:35例患者大部分反應(yīng)月經(jīng)量有所減少,其中17例月經(jīng)伴有凝血塊均消失,經(jīng)期亦可減少1～2d。(3)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫:3例卵巢子宮內(nèi)膜囊腫大小無明顯變化。所有患者治療中,副反應(yīng)不明顯,未出現(xiàn)惡心、嘔吐或潮熱、煩躁等雌激素缺乏癥狀,未見用藥后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢激素周期性變化有密切的相關(guān)性,主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量偏多、異位內(nèi)膜囊腫或伴不孕等,由于其發(fā)病機制尚未完全明了,其臨床療效不理想。目前應(yīng)用的藥物幾乎都需長療程,每個月經(jīng)周期需連續(xù)服藥20～30d[1]。米非司酮是一種人工合成的,主要為子宮內(nèi)膜黃體水平的高效孕激素拮抗劑,血藥濃度達峰時間為0.8～1.5h,半衰期為1～1.5d(20～34h),與孕激素受體競爭性結(jié)合力是孕酮的5倍,而且具有一定的非競爭性抗雌激素作用,連續(xù)用藥可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮,以致暫時閉經(jīng),同時痛經(jīng)消失。目前國內(nèi)外已有較多應(yīng)用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的報道,大多采用10～25mg/d,連續(xù)6個月的治療法,以圖治愈[2]。雖然閉經(jīng)時痛經(jīng)消失,但停藥后月經(jīng)、痛經(jīng)仍舊恢復(fù),且長時間用藥、閉經(jīng),年輕患者不易接受。能否在不影響月經(jīng)周期的情況下通過控制異位內(nèi)膜增長厚度或適當(dāng)抑制分泌型內(nèi)膜的形成以達到減少月經(jīng)量進而減輕痛經(jīng)的目的?文獻報道,于排卵前服用米非司酮對月經(jīng)影響不大,其作用主要發(fā)生在黃體期[3],服用較小劑量即可在不影響任何激素(卵泡刺激素、黃體生成素及雌孕激素)分泌的情況下干擾、阻滯子宮內(nèi)膜發(fā)育和成熟,阻止內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變[3]。此階段內(nèi)短時用藥是有可能使月經(jīng)量減少而不影響月經(jīng)周期的[4]。

選擇黃體初期孕酮初升階段應(yīng)用小劑量米非司酮4d左右,即有可能減弱或阻隔此時期雌孕激素對內(nèi)膜的作用。以此對內(nèi)膜分泌期早期(月經(jīng)第15～19d)的形成過程實施干擾,延緩內(nèi)膜分泌期成熟,達到控制內(nèi)膜(異位內(nèi)膜)增長厚度,減少月經(jīng)量,并有可能達到妨礙致痛因子(如前列腺素PGF2α等)的合成進而減輕痛經(jīng)的目的。過小劑量如5mg/d以下作用可能有限,若劑量過大則有可能致催經(jīng)作用。研究結(jié)果顯示,于黃體初期短程應(yīng)用小劑量米非司酮抵抗孕激素對減少月經(jīng)量、緩解子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)癥狀有效,而且簡單易行,經(jīng)濟方便,幾乎沒有副作用。對異位子宮內(nèi)膜囊腫的大小及不孕癥是否有改善作用尚需繼續(xù)觀察,是否有更合適的劑量需進一步嘗試。

1 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:354-362.

2 李萍,張愛武,殷蕙蓉,等.米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及對性激素的影響〔J〕.江蘇醫(yī)藥,2004,30(3):200-201.

3 朱順法,方馬榮,金理正.長期應(yīng)用小劑量米非司酮對子宮內(nèi)膜形態(tài)功能和雌孕激素受體的影響〔J〕.衛(wèi)生職業(yè)教育,2004,22(8):105-107.

4 周青松.米非司酮療程長短對月經(jīng)周期及月經(jīng)量的影響〔J〕.中華醫(yī)藥雜志,2005,5(9):950-951.