陳 儉

(解放軍252醫(yī)院，河北 保定 071000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 (AOPP)是一種最常見(jiàn)的內(nèi)科急性中毒，是基層醫(yī)院較常見(jiàn)的急癥之一。目前在救治AOPP過(guò)程中，為了下面幾個(gè)問(wèn)題值得經(jīng)治醫(yī)生引起注意。

1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒院前急救

目前，AOPP早期死亡的院前急救論述很少。臨床資料表明，早期死亡機(jī)制是分泌物窒息死亡，因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的院前處理應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。(1)接“120”時(shí)，叮囑現(xiàn)場(chǎng)非醫(yī)務(wù)人員盡可能促使病人嘔吐，清除口及皮膚上的毒物，請(qǐng)村醫(yī)生早用阿托品。(2)急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即建立靜脈通路，靜脈推注阿托品，如肌肉注射、經(jīng)靜脈直接推注、經(jīng)氣管應(yīng)用、經(jīng)胃管注入、口服等。(3)院前急救護(hù)理工作是保證用藥和搶救有效性的重要工作，救護(hù)車行駛中，靜推藥物，建立靜脈通路與保持靜脈通路都是非常有挑戰(zhàn)性的操作。(4)早期胃管插入并上負(fù)壓吸引球有利于轉(zhuǎn)運(yùn)中毒物的排除。(5)救護(hù)車上配備5mg劑型阿托品，以提用藥劑量和效率。

2 洗胃問(wèn)題

凡口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重、有無(wú)并發(fā)癥或疑似服毒但無(wú)中毒癥狀者均應(yīng)盡快洗胃。以往認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6－8 h以上農(nóng)藥已被吸收，洗胃意義不大。近期臨床實(shí)踐已證明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對(duì)毒物吸收有較大影響，通常是胃排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可在胃內(nèi)持續(xù)存在。有報(bào)道稱服藥11 d后，尸檢胃腸腔仍有明顯農(nóng)藥氣味，故主張不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，均不要放棄洗胃。徹底洗胃后，待15－30min后予以20%甘露醇250mL或50%硫酸鎂60－100mL導(dǎo)瀉。吳政庚研究發(fā)現(xiàn)，洗胃過(guò)程中不停地有效變換患者體位，并按摩胃區(qū)，有利于“盲區(qū)”毒物的排除和減少再吸收。孟新科等研究證實(shí)，洗胃后持續(xù)胃腸負(fù)壓吸引可減少毒物再吸收中毒。

3 重度有機(jī)磷中毒的呼吸衰竭。

呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒重要合并癥及致死首要原因。根據(jù)觀察，呼吸衰竭常常發(fā)生在循環(huán)衰竭之前。在呼衰中呼吸肌麻性呼衰也是常見(jiàn)的中毒危象，急救中很棘手。急性有機(jī)磷中毒的呼衰的主要原因是:呼吸中樞抑制進(jìn)而使呼吸中樞所支配的膈肌和肋間肌受抑制而致呼衰;中毒導(dǎo)致肺水腫及呼吸道粘液分泌物增多阻塞氣道。急救要點(diǎn):復(fù)能劑應(yīng)用的同時(shí)，快速阿托品化和防止阿托品中毒。(阿托品對(duì)改善呼吸中樞作用大，而對(duì)呼吸麻痹無(wú)作用);有效給氧，人工呼吸是急救成功的先決條件。

4 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒特殊反應(yīng)的辨認(rèn)與處理

4.1 急性有機(jī)磷中毒反跳，是指急性有機(jī)磷中毒經(jīng)救治后癥狀明顯緩解的恢復(fù)期病情突然急劇惡化，再現(xiàn)中毒癥狀且加重，經(jīng)大量阿托品治療效果不滿意，排除了阿托品過(guò)量中毒的可能性后，可確診為有機(jī)磷中毒反跳。有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為6.0%，病死率為56.3%。反跳發(fā)生原因主要與毒物繼續(xù)吸收，毒物的種類，阿托品及復(fù)能劑停用過(guò)早或減量過(guò)快有關(guān)。對(duì)反跳的救治目前尚無(wú)特效方法，因此早期徹底清除毒物、減少殘毒再吸收;阿托品早期足量反復(fù)、持續(xù)地應(yīng)用，使之快速阿托品化，嚴(yán)防不足與過(guò)量，復(fù)能劑的早期足量應(yīng)用，注意反跳前各種臨床先兆給予及時(shí)處理;對(duì)重度中毒病人配合糖皮質(zhì)激素和輸血等綜合癥治療，積極防止腦水腫，肺水腫，呼衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)預(yù)防反跳的發(fā)生十分重要。

4.2 急性有機(jī)磷中毒的阿托品依賴現(xiàn)象。一些有機(jī)磷中毒患者在使用阿托品治療病情穩(wěn)定一段時(shí)間后，當(dāng)阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、出汗、腹痛和嘔吐等類似中毒反跳的M受體興奮表現(xiàn)，應(yīng)用較小劑量的阿托品 (1－3mg)可使上訴癥狀消失，但如給較大量 (5－10mg)病人仍能耐受，而不出現(xiàn)阿托品中毒癥狀，這種撤藥反應(yīng)稱阿托品依賴現(xiàn)象。阿托品依賴性診斷條件:(1)有長(zhǎng)期大劑量阿托品使用史;(2)M受體興奮的表現(xiàn)與阿托品應(yīng)用減少有明確關(guān)系并有癥狀出現(xiàn)的重復(fù)性;(3)阿托品試驗(yàn)治療，小劑量 (1－3mg)可消除癥狀，大劑量 (5－10mg)病人也能耐受。(4)排除中毒反跳現(xiàn)象。(5)預(yù)后良好。

［1］高全杰，任成山，郭中潔等記性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒32例死亡原因分析 ［J］中華內(nèi)科雜志2002:41［10］689

［2］周進(jìn)科，劉翠萍等急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期死亡機(jī)制和院前急救措施的研究 ［J］中國(guó)醫(yī)藥指南2006，4［2］207－208

［3］吳政庚急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療進(jìn)展 ［J］江西醫(yī)藥2006，41［8］:1148－1150

［4］孟新科，吳華雄，魏剛等持續(xù)胃腸負(fù)壓吸引在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的應(yīng)用研究［J］.Chin J Care Med，2004，24(8):614