霍 燕 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院婦科 222000

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。其主要治療方法是積極的手術(shù)治療,該類手術(shù)已在我院成功開展多年。2010年6月,我科收治了1例卵巢癌患者術(shù)后并發(fā)精神異常,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心治療及護(hù)理后康復(fù)出院,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,女,60歲,農(nóng)民,無精神異常病史,亦無精神病家族史。因半年前出現(xiàn)肛門墜脹感,伴下腹墜痛,未治療,近2個(gè)月加重來我院就診。?？茩z查:外陰發(fā)育正常,已婚已產(chǎn)型,陰道通暢,宮頸光滑,子宮大小正常,子宮右后方觸及一囊性包塊,大小約8cm,左附件區(qū)未見明顯異常。B超提示子宮后方實(shí)質(zhì)性不均質(zhì)低回聲包塊,右附件區(qū)囊性包塊,門診擬“盆腔包塊”入院。入院后完善各項(xiàng)檢查后,2010年6月3日09:00在全麻下行“全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。于13:00術(shù)后安返病房,刀口敷料包扎好,無滲血,留置尿管通暢,尿色清,腹腔引流管兩根通暢,引出少量血性液體,胃腸減壓暢,引出少許胃液,遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、補(bǔ)液等治療。術(shù)后第1天 09:00,患者突然出現(xiàn)煩躁、幻視、胡言亂語、自行撕開傷口敷料,拔出胃管。遵醫(yī)囑09:30分別肌注安定10mg、苯巴比妥200mg患者癥狀無緩解,并謾罵醫(yī)生、護(hù)士及其親屬,并伸拳打人。11:00分別肌注氯丙嗪和異丙嗪各25mg癥狀仍未緩解。13:00給予氯丙嗪、異丙嗪、杜冷丁各50mg配成混合液取1/4量肌注后癥狀無緩解。13:30給予安定 10mg后,于5m in內(nèi)入睡,次日02:00患者再次出現(xiàn)幻視、煩躁,給予氯丙嗪、異丙秦、杜冷丁各25mg肌注后入睡,至19:00神志清楚。直到10d后治愈出院,未再出現(xiàn)精神異?，F(xiàn)象。

2 原因分析

2.1 心理因素 手術(shù)前后強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),完全陌生的環(huán)境,術(shù)前對(duì)手術(shù)、麻醉的恐懼[1],術(shù)后不良刺激(如術(shù)后疼痛、尿管及胃管的刺激),對(duì)療效、費(fèi)用的過度擔(dān)憂,惡性腫瘤患者常與死亡相聯(lián)系,均能引起極度緊張、失眠,持續(xù)一段時(shí)間后易產(chǎn)生精神障礙。

2.2 手術(shù)創(chuàng)傷 卵巢癌手術(shù)屬于婦科大型手術(shù),手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,術(shù)后患者處于高度應(yīng)激狀態(tài),易使患者出現(xiàn)精神障礙癥狀。研究表明[2],手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的發(fā)生率就越高。

2.3 藥物的影響 現(xiàn)已研究證實(shí)[3],極低的麻醉藥物殘余即可影響神經(jīng)功能,多種麻醉藥物可使患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的精神癥狀。該患者術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵,泵內(nèi)置入較多的芬太尼,持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的使用,易引起阿片類藥物的蓄積,產(chǎn)生術(shù)后精神障礙。

2.4 年齡 隨年齡的增加,神經(jīng)細(xì)胞衰亡較多,以及腦組織本身的退行性變,導(dǎo)致大腦功能及承受力降低。其生理機(jī)能減退,尤其是腎上腺皮質(zhì)功能低下,使患者對(duì)手術(shù)打擊的應(yīng)激反應(yīng)能力下降,可能出現(xiàn)腦細(xì)胞能量代謝障礙,直接損傷神經(jīng)細(xì)胞。故老年人(特別是高齡)是發(fā)生術(shù)后精神障礙的高危因素[4]。

2.5 病房環(huán)境因素 患者手術(shù)結(jié)束回病房,對(duì)監(jiān)護(hù)儀的儀器聲、報(bào)警聲、周圍患者的呻吟聲、周圍人員談話聲、走路聲等,使患者感到煩躁不安,降低其疼痛的耐受閾值,使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的壓力感和焦慮感,會(huì)增加患者的緊張心理,還有各種管道對(duì)患者活動(dòng)的限制,均對(duì)患者造成負(fù)面心理影響。

3 護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)看護(hù),注意安全,預(yù)防墜床 由于患者躁動(dòng)不安,因此設(shè)專人護(hù)理,加強(qiáng)看護(hù),加床擋預(yù)防墜床。該患者有攻擊行為和自傷可能,因此適當(dāng)使用約束帶給予約束,防止自傷及拔除導(dǎo)管,保持輸液及各種管道通暢,維持各項(xiàng)治療及護(hù)理。

3.2 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的觀察及護(hù)理 由于患者煩躁不安,用一般的鎮(zhèn)靜藥物安定、苯巴比妥等效果不佳,繼之反復(fù)應(yīng)用冬眠合劑,用藥過多容易引起心臟和呼吸抑制、血壓降低,故密切觀察記錄呼吸、脈搏、血壓變化,保持呼吸道通暢,血壓不能低于90/60mmH g(1mm Hg=0.133kPa),血氧飽和度不得低于90%,并備有人工通氣搶救設(shè)備。

3.3 護(hù)理人員的自我心理調(diào)適 由于患者的精神癥狀,見到醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房則大聲喊罵,進(jìn)行治療護(hù)理操作時(shí)不合作,針對(duì)患者的這種情況,護(hù)士一定要保持平靜的心態(tài),加強(qiáng)責(zé)任心,不要因患者的無端吵鬧而產(chǎn)生不良情緒。關(guān)心體貼患者,要注意與患者交談,實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo),運(yùn)用暗示療法,轉(zhuǎn)移患者注意力。護(hù)士在護(hù)理過程中,要保持良好的心態(tài),給患者以高質(zhì)量的護(hù)理。

3.4 保證患者舒適安全 保持室內(nèi)空氣新鮮,溫度適宜,安靜整潔,光線由日光燈管改為壁燈避免光線刺激;降低儀器的音量,保證患者充足的睡眠;留親屬在身邊感受親情溫暖;醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)動(dòng)作熟練、輕穩(wěn),防止因操作不當(dāng)引起的疼痛與不適;主動(dòng)與患者交談,及時(shí)滿足患者生理、心理的需要。該患者在后期治療和護(hù)理過程中,對(duì)專護(hù)人員產(chǎn)生了親人般的依戀,給予了充分的信任,樹立了其戰(zhàn)勝疾病的信心,使其能夠輕松、安心地接受各項(xiàng)治療與護(hù)理。

4 討論

4.1 加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教 多數(shù)患者術(shù)前、術(shù)中出現(xiàn)的緊張、焦慮甚至恐懼的心理與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)[5]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者講解疾病的治療方式,術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng),使其對(duì)醫(yī)療護(hù)理措施知情、同意,這樣才能取得患者的主動(dòng)配合,減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。該患者因患癌癥,家屬及醫(yī)務(wù)人員對(duì)其真實(shí)病情告知的不夠詳盡,術(shù)后因疼痛、多種管道刺激等痛苦超出了患者心理承受能力,從而增加了患者的精神負(fù)擔(dān)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 及時(shí)了解患者思想動(dòng)態(tài),做好心理疏導(dǎo)工作,以減輕和消除其焦慮與恐懼情緒。該患者在精神恢復(fù)正常后,告知家屬及醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)室時(shí),感到環(huán)境陌生,設(shè)備多,令人恐怖,熟悉的醫(yī)務(wù)人員及家人不在身邊,使患者感到孤立無援。術(shù)后回病房傷口疼痛,各種管道較多,使患者擔(dān)心病情轉(zhuǎn)歸與己不利,室內(nèi)光線過強(qiáng)使患者無法休息。這些心理活動(dòng)如果不通過交流是無法了解的。

4.3 實(shí)施人性化護(hù)理 改正醫(yī)療護(hù)理管理工作中不足之處。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)治療及護(hù)理時(shí),注意保護(hù)患者的隱私,室內(nèi)保持舒適、整潔、安靜、安全,并采用柔和的燈光與色彩,探視制度更符合患者的心理需求等。對(duì)患者的愛好與信仰予以尊重,對(duì)患者某些特殊習(xí)慣在不影響治療的前提下盡量予以保留。

4.4 早期發(fā)現(xiàn),積極處理 在治療中,如果患者出現(xiàn)精神障礙,在迅速排除腦內(nèi)病變、電解質(zhì)紊亂及一些藥物的不良反應(yīng)后,應(yīng)立即給予抗精神病藥物(氟哌啶醇、東莨菪堿、冬眠合劑),使患者盡快安靜下來,促其入睡。因?yàn)槁殉舶┗颊咝g(shù)后引流管較多,出現(xiàn)精神障礙后對(duì)治療極不配合,一旦胃管、腹腔引流管滑脫,不僅會(huì)對(duì)治療造成不利,而且也會(huì)增加患者本身的痛苦。

1 楊天德.重視手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神障礙〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2007,36(16):1575.

2 李延紅.ICU環(huán)境對(duì)患者負(fù)面影響因素分析〔J〕.臨床肺科雜志,2007,12(5):496-497.

3 王春燕.全身麻醉術(shù)后對(duì)中老年病人認(rèn)知功能影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(6):332-336.

4 廖丁丁,喻軍,程新生,等.老年腫瘤患者術(shù)后精神障礙臨床分析〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥雜志,2006,13(7):1069-1070.

5 賈汝福.手術(shù)患者護(hù)理需求規(guī)律的調(diào)查分析〔J〕.中華護(hù)理雜志,2001,36(10):790-791.

(編輯 曉旭)