張曉燕 張麗娟 江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院 223002

慢性乙型肝炎(CHB)可導(dǎo)致肝病發(fā)展和肝癌發(fā)生。成功的抗病毒治療可以改善肝纖維化的程度,降低肝纖維化和肝癌的發(fā)生率,從而延長(zhǎng)患者的生存期。核苷類藥物具有良好地抑制病毒復(fù)制作用,但也存在少數(shù)患者病毒變異、停藥后復(fù)發(fā)等情況[1]。因此,正確選擇患者和藥物,對(duì)適合使用和已經(jīng)服用核苷類藥物治療的患者進(jìn)行健康教育顯得尤為重要。筆者通過(guò)對(duì)本院住院服用核苷類藥物治療的CHB患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育指導(dǎo),取得了良好的效果。

1 臨床資料

2006 年1月-2009年12月服用核苷類藥物治療的慢性乙型肝炎患者共710例,診斷符合2006年《慢性肝病防治指南》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性518例,女性192例,年齡19～73歲,平均年齡36.4歲?；颊哐?HBV-DNA均為陽(yáng)性,轉(zhuǎn)氨酶增高并排除合并其他嗜肝、H IV感染和其他肝病者。所有患者服用核苷類藥物治療,其中包括應(yīng)用拉米夫定356例,阿德福韋脂312例,恩替卡韋32例,替比夫定 10例。應(yīng)用核苷類藥物治療前、治療期間、出院時(shí),給予系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo),并對(duì)已完成療程、停藥的患者進(jìn)行12個(gè)月以上隨訪。

2 臨床常用抗HBV核苷類藥物的特點(diǎn)

2.1 拉米夫定 拉米夫定是全球第一個(gè)上市用于治療CHB的口服核苷類藥物,我院1999年底用于治療CHB。拉米夫定是胞嘧啶核苷類藥物,其能顯著抑制HBV的復(fù)制,改善肝生化功能和肝組織學(xué)病變,提高生活質(zhì)量,延緩肝硬化發(fā)展和減少肝癌發(fā)生率。但長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生,停藥后較易復(fù)發(fā)[2]。如何合理應(yīng)用是取得最佳療效的關(guān)鍵。

2.2 阿德福韋脂 阿德福韋脂是5-單磷酸腺苷的無(wú)環(huán)核苷類藥物,其有明顯抑制HBV-DNA復(fù)制,提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率和血清轉(zhuǎn)化率,改善肝功能作用,延長(zhǎng)阿德福韋脂治療不僅能獲得療效的明顯提高,而且可以維持對(duì)肝病的長(zhǎng)期控制。但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),也會(huì)發(fā)生耐藥變異。

2.3 恩替卡韋 恩替卡韋為環(huán)戊基鳥(niǎo)嘌呤核苷類藥物,其能有效的選擇性抑制H BV-DNA復(fù)制,HBV-DNA水平降低迅速且持久;能促進(jìn)ALT復(fù)常,使用安全,耐受性良好。

2.4 替比夫定 替比夫定是天然的-L胸腺嘧啶核苷類藥物,對(duì)HBV-DNA聚合酶具有特異性抑制作用,而對(duì)人類DNA聚合酶或其他人類病毒的活性沒(méi)有影響。其安全性和耐受性良好。

選擇核苷類藥物時(shí),應(yīng)按照中國(guó)最新制定的《慢性乙型肝炎防治指南》指導(dǎo)臨床用藥。在治療前比較患者的起病、經(jīng)過(guò)、發(fā)展、伴發(fā)病和生活習(xí)慣等,要仔細(xì)詢問(wèn)了解。對(duì)患者做全面評(píng)估,包括:體征、肝腎生化功能、血液學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)診斷和肝組織學(xué)等。根據(jù)不同患者的具體情況,做到量體裁衣,設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案,并在治療過(guò)程中和完成療程后,要定期隨訪,及時(shí)修改治療方案。

3 健康教育指導(dǎo)

3.1 健康教育內(nèi)容

3.1.1 治療前:護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者文化程度,向患者介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等,介紹同類患者康復(fù)情況。對(duì)適合用藥者要征得患者同意,必須簽署知情同意書,才能應(yīng)用。治療前應(yīng)詳細(xì)介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及處理方法,樹(shù)立治療乙肝必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥的概念,對(duì)病毒變異和復(fù)發(fā)要有正確的認(rèn)識(shí),通過(guò)及時(shí)調(diào)整治療方案,病情會(huì)得到控制。

3.1.2 治療期間:核苷類藥物治療中,應(yīng)告知患者一定要按規(guī)定服藥。定期監(jiān)測(cè)和隨訪是治療中不可缺少的重要組成部分。護(hù)士要注意觀察患者的藥物不良反應(yīng),必要時(shí)檢測(cè)肝功能、HBV-DNA、乙肝病毒基因變異情況。

3.1.3 出院時(shí):護(hù)士要向患者和家屬反復(fù)交代服藥的注意事項(xiàng)、藥物的保存方法和用藥時(shí)間。教會(huì)患者自我觀察,告知患者一定要按醫(yī)師要求定期檢查肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)、血常規(guī),檢測(cè)可能發(fā)生的不良反應(yīng),定期隨訪,如有不適要隨時(shí)來(lái)院檢查、診治。加強(qiáng)遵醫(yī)行為及用藥依從性的教育,交代出院后繼續(xù)遵醫(yī)行事,合理安排作息及養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

3.1.4 治療結(jié)束后:核苷類藥物治療的療程較長(zhǎng),其最佳療程因個(gè)體免疫差異而確定。在達(dá)到滿意的療程后,要告知患者一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下停藥,而且停藥后必須定期隨訪和監(jiān)測(cè)至少12個(gè)月,一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況,要及時(shí)就醫(yī)。

3.2 健康教育方法

3.2.1 準(zhǔn)確掌握健康教育內(nèi)容。護(hù)士要不斷提高自己的專業(yè)理論水平,利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、主任講課、病例討論等多種方式,認(rèn)真學(xué)習(xí)肝病理論知識(shí),參加學(xué)術(shù)交流,掌握肝病最新治療用藥進(jìn)展,使護(hù)理人員都能基本掌握健康教育內(nèi)容,做好健康咨詢。

3.2.2 采取個(gè)別指導(dǎo)、集中講課的多種方式。筆者對(duì)每例住院患者,均采取“一對(duì)一”的個(gè)體教育方法,使每例患者都在應(yīng)用藥物之前,由醫(yī)護(hù)人員個(gè)別指導(dǎo)患者應(yīng)用核苷類藥物注意事項(xiàng),并每月定期進(jìn)行集中健康教育指導(dǎo)。對(duì)出院患者進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化指導(dǎo),而且在來(lái)院復(fù)查時(shí),掌握患者用藥情況,督促其正確用藥。針對(duì)患者需求,給予相應(yīng)指導(dǎo)和教育。

3.2.3 利用各種方式進(jìn)行健康教育。筆者充分利用病區(qū)里的宣傳欄、黑板報(bào)、電視錄像、發(fā)放宣傳資料、接受咨詢等多渠道宣傳肝病防病知識(shí),如各種核苷類藥物的作用機(jī)理、適應(yīng)證、不良反應(yīng)和療程以及可能出現(xiàn)病毒變異情況、停藥后可能出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)及處理事項(xiàng)。從反饋的情況看出,患者和家屬對(duì)其知識(shí)的了解欲望和需求增加,和醫(yī)護(hù)人員合作性增強(qiáng)。

3.2.4 建立患者用藥監(jiān)測(cè)和隨訪記錄。對(duì)正在服用抗病毒核苷類藥物治療的患者建立用藥監(jiān)測(cè)和隨訪記錄。將每次監(jiān)測(cè)和隨訪的結(jié)果記錄在冊(cè),由專人管理。發(fā)現(xiàn)患者未復(fù)查,通過(guò)電話、書信或隨訪等方式督促患者按時(shí)復(fù)查和隨訪。

3.2.5 幫助患者建立良好的支持系統(tǒng)。由于慢性乙型肝炎患者病程長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期用藥、病毒變異或停藥后反跳,大多數(shù)患者有消極情緒,且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。護(hù)士應(yīng)幫助患者減輕心理壓力,積極利用社會(huì)支持系統(tǒng),幫助解決實(shí)際困難,讓患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心,積極配合,順利完成抗病毒治療全程。最近幾年,慢性乙型肝炎的治療發(fā)展很快,特別是新的核苷類藥物發(fā)展迅速,大大改善了CHB患者的預(yù)后。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者健康教育的指導(dǎo),患者對(duì)乙型肝炎疾病和抗病毒核苷類藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)基本了解者,占96%;能按要求用藥者,占96%;能定期檢測(cè)者,占 78.6%;擅自停藥和因非正規(guī)應(yīng)用核苷類藥物治療事件也明顯減少?！堵砸倚透窝追乐沃改稀返闹贫?為臨床治療慢性乙型肝炎做了原則上的指導(dǎo)。因此,在慢性乙型肝炎應(yīng)用抗病毒核苷類藥物治療中,進(jìn)行有效的健康教育,爭(zhēng)取患者的配合,提高治療依從性是不可忽視的措施。

1 拉米夫定臨床應(yīng)用專家組.2004年拉米夫定臨床應(yīng)用專家共識(shí)〔J〕.中華肝臟病雜志,2004,12(7):425-428.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì).慢性肝病防治指南〔J〕.中華肝病雜志,2006:15-17.