張建春，李昌青，劉衛(wèi)華，吳永勝，李婉珺

建立具有中國特色醫(yī)療信息系統(tǒng)的構(gòu)想

張建春，李昌青，劉衛(wèi)華，吳永勝，李婉珺

目的：分析國內(nèi)外醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展與應(yīng)用的現(xiàn)實(shí)狀況，探索適合中國特色的醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展的最佳模式。方法：通過分析醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能架構(gòu)與發(fā)展歷程，總結(jié)了發(fā)達(dá)國家醫(yī)療信息化建設(shè)的成功經(jīng)驗(yàn)，找出國內(nèi)醫(yī)療信息化發(fā)展應(yīng)用面臨的問題與差距，研究相應(yīng)對策。結(jié)果：借鑒美國醫(yī)療信息化建設(shè)“互操作”的經(jīng)驗(yàn)，大力推進(jìn)國內(nèi)醫(yī)療信息化的發(fā)展。結(jié)論：通過“互操作”實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換與分享，并最終形成可自我持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的最佳模式。

醫(yī)療信息系統(tǒng)；功能架構(gòu)；互操作；電子病歷

AbstractObjectiveTo analyze present situation of development and application of medical information system at home and abroad and explore the optimal developmental style of medical information system with Chinese characteristics.Methods Problems and differences which would be faced with in the development of medical informatization of China were expected to be found out,and corresponding strategy were studied,by analyzing function structure and development of medical information system and by summarizing successful experience in the development of medical informatization of developed countries.Results By mirroring interoperability experience in the construction of American medical information,the development of medical informatization of China was advanced greatly.ConclusionBy interoperability,the data interchange and sharing among the information systems of different medical services were implemented.The optimal style of medical information network which can keep on developing itself will come into reality.[Chinese Medical Equipment Journal，2011，32（1）：99-100，104]

Key wordsmedical information system;function structure;interoperability;electronic medical record

1 引言

多年來，醫(yī)療信息化及其應(yīng)用一直是衛(wèi)生界關(guān)注的熱點(diǎn)。提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的要求，改善醫(yī)療服務(wù)的驅(qū)動，特別是公共財政領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會福利、醫(yī)療保險制度的深入開展，更進(jìn)一步推動了醫(yī)療信息化的建設(shè)與應(yīng)用，醫(yī)療信息系統(tǒng)已成為醫(yī)療衛(wèi)生單位不可缺少的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支持環(huán)境。

首先，從功能特性來分析。通常將針對醫(yī)院使用的一些院內(nèi)共用功能的程序，如患者的個人信息、費(fèi)用信息、物資信息、人員信息等歸入HIS范圍，它們是醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)，這是學(xué)術(shù)界所公認(rèn)的。而將針對某一專業(yè)或?qū)I(yè)科室內(nèi)部專用功能的程序，如PACS、LIS、EHR-S、臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support system，CDSS） 等這樣一些龐大、復(fù)雜、專業(yè)性突出又自成一體的信息系統(tǒng)是否歸入HIS則持有質(zhì)疑。因?yàn)闊o論從硬件設(shè)備、軟件技術(shù)還是使用規(guī)范，無論從資金投入、實(shí)施時間還是人員培訓(xùn)，構(gòu)造一個包羅萬象的“一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)（integrated hospital information system，IHIS）”，以目前的技術(shù)水平來說都是難以實(shí)施的。事實(shí)上，HIS與醫(yī)院外部的信息系統(tǒng)，如社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)的通信與共享日益發(fā)展，劃分HIS的范圍界限將越來越困難。因此，學(xué)術(shù)界通常將那些由共用功能程序組成的HIS稱為狹義的或核心的HIS，而將那些包含了所有共用和專用功能程序的HIS稱為廣義的或理論上的HIS[1]。

其次，從功能對象來分析。第一類主要是針對醫(yī)院“人流、物流、財流”進(jìn)行的經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)療事務(wù)管理信息系統(tǒng)，可稱之為 “醫(yī)院管理信息系統(tǒng) （hospital management information system，HMIS）”。HMIS 包括患者的入、出、轉(zhuǎn)院管理，費(fèi)用管理，藥品物資管理，醫(yī)務(wù)人員管理等，它與前面所述的狹義HIS相同。另一類主要是針對患者本身的臨床醫(yī)療護(hù)理管理，可稱之為“臨床信息系統(tǒng)（clinic information system，CIS）”。CIS是指利用計(jì)算機(jī)軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)對患者臨床醫(yī)療信息進(jìn)行采集、存儲、處理、訪問和傳輸，支持醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動，提供臨床決策支持，以患者為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)。因此臨床信息系統(tǒng)是一個由不同醫(yī)學(xué)專用功能程序組成的、寬廣的領(lǐng)域，它包括PACS、LIS、EHR-S等，隨著醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)的發(fā)展，新的系統(tǒng)還會不斷產(chǎn)生。

CIS與HIS既相互區(qū)別，又相互關(guān)聯(lián)、相互依存，HIS是CIS的基礎(chǔ)，CIS是HIS發(fā)展的必由之路。CIS是HIS在橫向的拓展、縱向的深入，在醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)上的回歸。

鑒于上述分析，本文所涉及的醫(yī)療信息系統(tǒng)是以CIS為核心的，并輔之以面向CIS應(yīng)用的醫(yī)療事務(wù)管理系統(tǒng)醫(yī)學(xué)信息應(yīng)用系統(tǒng)。

作者單位：730030 蘭州 解放軍第1醫(yī)院（張建春、劉衛(wèi)華、吳永勝、李婉珺）；300072 天津 天津大學(xué)電子信息工程學(xué)院（李昌青）

2 國內(nèi)外醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的主要發(fā)展階段

20世紀(jì)中期，人類社會邁入信息化時代，科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，促使信息技術(shù)、信息產(chǎn)業(yè)成為科技、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的主導(dǎo)因素，信息技術(shù)已經(jīng)日益滲透到政治、經(jīng)濟(jì)、軍事等各個社會領(lǐng)域。醫(yī)療信息化已經(jīng)成為醫(yī)療活動必不可少的支撐和手段，很難想像如果沒有計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療信息系統(tǒng)的支撐，正常的醫(yī)療活動和相關(guān)保障活動將會如何處理和實(shí)施。

一般認(rèn)為，世界性的醫(yī)療信息化發(fā)展與醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)主要經(jīng)歷了以下5個不同的階段：

（1）醫(yī)療記錄的自動化（automated medical record，AMR）。該階段的目的是逐漸取代傳統(tǒng)的病歷手寫作業(yè)方式，即將原本手寫的紙張病案記錄輸入計(jì)算機(jī)中成為電子化記錄，并通過計(jì)算機(jī)打印方式得到紙張病案保存。

（2）醫(yī)療記錄的計(jì)算機(jī)化（computerized medical record，CMR）。在該階段，數(shù)字化的病歷文件和影像文件已經(jīng)形成，可以將病歷數(shù)據(jù)完全以電子媒體檔案表示，同時成為無紙化的系統(tǒng)。

（3）醫(yī)院內(nèi)部全面應(yīng)用的電子病歷（electronic medical record，EMR）。在該階段，醫(yī)院內(nèi)部良好的信息基礎(chǔ)建設(shè)，如HIS、PACS、RIS、CIS和寬帶網(wǎng)絡(luò)等為電子病歷帶來了更多的含義。病歷文件、影像文件等不但是無紙化作業(yè)，而且計(jì)算機(jī)還可以將病歷數(shù)據(jù)和有關(guān)檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)及影像等進(jìn)行挖掘處理，形成類似專家系統(tǒng)的知識庫，提供給醫(yī)療人員作為診斷及治療方面的建議。

（4）電子化患者記錄（electronic patient record，EPR）。此階段具備區(qū)域性、國家化、全球化特征。依據(jù)事先制定的信息交換協(xié)議和通訊標(biāo)準(zhǔn)可以在網(wǎng)絡(luò)上互相交換患者的電子病歷。

（5）電子化健康記錄（electronic health record，EHR）。這是電子病歷發(fā)展的高級階段。將電子病歷做到個人化的健康記錄，記載每個人從出生到死亡的病史及相關(guān)治療記錄并以電子媒體格式提供查詢或研究。

西方發(fā)達(dá)國家處于電子化患者記錄（EPR）階段。中國由于地區(qū)差異大、發(fā)展不平衡，大多數(shù)綜合性醫(yī)療衛(wèi)生單位的信息化建設(shè)與應(yīng)用處于醫(yī)院內(nèi)部全面應(yīng)用的電子病歷（EMR）階段。

2.2 國內(nèi)外醫(yī)療信息系統(tǒng)現(xiàn)狀

中國醫(yī)療信息化的起步距今已有20余年，比發(fā)達(dá)國家晚了近20年。與發(fā)達(dá)國家相比，國內(nèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)在使用IT新技術(shù)方面，諸如中間件技術(shù)、互操作技術(shù)、無線局域網(wǎng)與移動計(jì)算、語音識別、個人身份識別（personal identify）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員主索引（enterprise master person index，EMPI）等尚有較大的差距。

全國絕大部分三級醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)（management information system，MIS），醫(yī)院的 MIS已成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性設(shè)施，基層醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也在快速發(fā)展。同時，醫(yī)療信息系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用正在向深度發(fā)展，從側(cè)重于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理逐步向臨床應(yīng)用、醫(yī)療決策應(yīng)用延伸。但各類醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展與應(yīng)用很不平衡，沿海與內(nèi)地、東部與西部差異很大。

在CIS方面，國內(nèi)應(yīng)用普遍存在系統(tǒng)集成度較低、對防止醫(yī)療差錯重視不夠、對系統(tǒng)的應(yīng)用評價開展少、醫(yī)學(xué)知識庫缺乏、標(biāo)準(zhǔn)化程度低、相關(guān)的醫(yī)療制度不配套的現(xiàn)象。醫(yī)院是一個具有相當(dāng)特殊性和復(fù)雜性的信息化環(huán)境，這是因?yàn)獒t(yī)院整體信息化的構(gòu)建和實(shí)現(xiàn)不可避免地需要包括多種不同來源的、涉及不同專業(yè)工作流程管理和處理過程的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)。由于這類醫(yī)療信息系統(tǒng)及軟件應(yīng)用通常是異源性的、相對獨(dú)立和多中心運(yùn)行的，其可能的后果是產(chǎn)生信息孤島（information island）現(xiàn)象，即在不同的專業(yè)信息系統(tǒng)和軟件應(yīng)用間存在數(shù)據(jù)傳遞過程障礙以及數(shù)據(jù)訪問格式的不兼容。

2.3 美國通過“互操作”大力推進(jìn)醫(yī)療信息化發(fā)展

發(fā)達(dá)國家（如美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門）在實(shí)踐中已經(jīng)意識到，必須通過廣泛采用以EHR-S為核心的現(xiàn)代醫(yī)療信息技術(shù)（heal information technology，HIT），并最終把彼此相互分割的各醫(yī)療信息系統(tǒng)有機(jī)地連通為可相互交換分享使用對方數(shù)據(jù)的醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，方能促成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域整體變革的實(shí)現(xiàn)，滿足廣大消費(fèi)者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與方式不斷更新的需要，并有效應(yīng)對醫(yī)學(xué)知識及臨床信息爆炸性增長的沖擊。鑒于此，美國特別注重在HIT互操作問題上通過國家政策引導(dǎo)形成應(yīng)用的基本框架。

醫(yī)療服務(wù)的提供活動是在以垂直方向?yàn)橹鞯牟煌t(yī)療機(jī)構(gòu)組織框架結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的，而這一服務(wù)的本質(zhì)卻是一個沿水平時間方向相接展開，由不同階段、不同步驟組成的過程。由于任何一個單一的醫(yī)療服務(wù)組織機(jī)構(gòu)均無能力滿足這一過程所有階段、所有步驟的全部需要，因此水平方向的醫(yī)療服務(wù)過程客觀上勢必需要跨越垂直方向的組織機(jī)構(gòu)邊界，而醫(yī)療信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)化或互操作正是打破組織機(jī)構(gòu)界限、協(xié)助醫(yī)療服務(wù)過程得以順利完成的主要工具。

美國在有關(guān)醫(yī)療信息交換與互操作的經(jīng)濟(jì)價值衡量的實(shí)證研究中，設(shè)計(jì)出了一個用來描述各醫(yī)療部門分享信息方式的概念框架，并根據(jù)信息交換過程中人力因素涉及的程度、信息技術(shù)的復(fù)雜性和標(biāo)準(zhǔn)化的水平，將醫(yī)療數(shù)據(jù)的互操作分為4 個級別[2]：

第一級，非電子化數(shù)據(jù)（nonel-ectronic data）。通過諸如郵件、電話等非信息技術(shù)來傳遞的信息。

第二級，可通過機(jī)器傳送的數(shù)據(jù) （machine-transportable data）。通過最基本的信息技術(shù)來傳遞非標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)。對于所傳遞文件中的信息，無法通過電子化的手段加以處理。傳真機(jī)或PC所交換的掃描文件、圖片、PDF文件就屬于這種類型。

第三級，可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行組織管理的數(shù)據(jù) （machineorganizable data）。所傳送的信息是含有非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化記錄，相當(dāng)于句法互操作。由于發(fā)送方與接收方可能使用不同或不兼容的主域或主題詞表，因此兩者間需要有專門的接口或界面進(jìn)行翻譯轉(zhuǎn)換操作。

第四級，機(jī)器可加以解釋解讀的數(shù)據(jù) （machine-interpretable data）。所傳送的信息是含有標(biāo)準(zhǔn)化或代碼化數(shù)據(jù)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化記錄，相當(dāng)于語義互操作。這是一種理想化的互操作狀態(tài)（所有的系統(tǒng)都使用統(tǒng)一的格式與詞匯來交換信息）。

3 醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能與架構(gòu)

醫(yī)療信息系統(tǒng)本質(zhì)上是一個信息系統(tǒng)，它必須具有對數(shù)據(jù)或信息的采集、存儲、處理、傳輸和獲取5個基本功能。

醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能架構(gòu)是依據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)需求而構(gòu)建的，依據(jù)不同業(yè)務(wù)部門功能將醫(yī)療信息系統(tǒng)劃分為若干子系統(tǒng)，每個子系統(tǒng)再劃分為若干模塊。醫(yī)療信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)可劃分為以下4部分：（1）基礎(chǔ)醫(yī)療信息系統(tǒng)；（2）CIS，主要用于臨床醫(yī)療護(hù)理工作管理；（3）支持與維護(hù)系統(tǒng)，主要用于醫(yī)療信息系統(tǒng)軟件的管理和維護(hù)；（4）外部接口。

3.1 基礎(chǔ)醫(yī)療信息系統(tǒng)

基礎(chǔ)醫(yī)療信息系統(tǒng)包括：門急診管理分系統(tǒng)（如門急診導(dǎo)醫(yī)、門急診掛號、排隊(duì)叫號、門急診劃價收費(fèi)等下一級子系統(tǒng)或模塊）、住院患者管理分系統(tǒng)（如患者出入轉(zhuǎn)管理、床位管理、住院費(fèi)用管理等下一級子系統(tǒng)或模塊）、藥品管理分系統(tǒng)（如藥庫管理、門診藥房管理、住院藥房管理、制劑管理、藥品會計(jì)、藥事管理等下一級子系統(tǒng)或模塊）、病案管理分系統(tǒng)（如病案編目、病案流通、病案質(zhì)控等模塊）、醫(yī)療管理與質(zhì)量監(jiān)控分系統(tǒng)和圖書情報管理分系統(tǒng)。

3.2 臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)

臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)包括：門急診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站或護(hù)理信息系統(tǒng)、EHR-S、LIS、放射科信息系統(tǒng)（radiology information system，RIS）、 PACS、病理科及其他醫(yī)技科室系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理分系統(tǒng)、輸血及血庫管理分系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)管理分系統(tǒng)、營養(yǎng)管理分系統(tǒng)、CDSS等[3－4]。

3.3 支持維護(hù)系統(tǒng)

支持維護(hù)系統(tǒng)包括：網(wǎng)絡(luò)管理、數(shù)據(jù)字典與數(shù)據(jù)庫管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)、用戶管理、系統(tǒng)安全管理等模塊。

3.4 外部接口

外部接口包括：醫(yī)療保險接口、遠(yuǎn)程醫(yī)療接口、新型農(nóng)村合作醫(yī)療接口、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)接口等。

4 討論

由于我國人口眾多，醫(yī)療資源相對緊缺且分布不均勻，老百姓“看病難、看病貴”一直困擾著政府部門，建設(shè)醫(yī)療信息系統(tǒng)必須以提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率、方便患者就醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)水平、減輕患者負(fù)擔(dān)為最終目標(biāo)。醫(yī)療信息化是用信息技術(shù)和現(xiàn)代管理理念對醫(yī)院核心業(yè)務(wù)和管理流程進(jìn)行梳理、優(yōu)化和確認(rèn)的過程。只有采用現(xiàn)代化的管理理念和方法，才能保障醫(yī)療信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

目前，我國醫(yī)療信息化還不能滿足人民群眾的要求，面臨著醫(yī)療體制改革和城鄉(xiāng)醫(yī)療體系建設(shè)新形勢的挑戰(zhàn)，面臨著與公共衛(wèi)生信息體系、社會保障管理體系、社區(qū)醫(yī)療體系等方面互聯(lián)互通、共享信息新任務(wù)的要求。與發(fā)達(dá)國家相比，我國醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的主要差距在于系統(tǒng)整體的構(gòu)建內(nèi)涵，在整體現(xiàn)代管理理念上、體制上、臨床醫(yī)學(xué)水平上、醫(yī)學(xué)信息本身的研究上、整體協(xié)調(diào)上我們都相對落后。為此，建立起適應(yīng)中國國情的醫(yī)療信息系統(tǒng)，需要衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、IT廠商等眾多部門統(tǒng)一配合，通力協(xié)作。

醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的過程中總有或多或少的產(chǎn)品來自市場，因此相關(guān)產(chǎn)業(yè)和市場的發(fā)展對醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)具有重大影響。一方面，需要政府各部門組織協(xié)調(diào)，建立相關(guān)信息化產(chǎn)品企業(yè)的投入補(bǔ)償機(jī)制，鼓勵國內(nèi)廠商自主創(chuàng)新，推動產(chǎn)業(yè)的分工協(xié)作，完善產(chǎn)業(yè)鏈；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息技術(shù)的應(yīng)用和管理上日趨復(fù)雜，維護(hù)成本越來越高，投資比重也在逐步增加，政府應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療信息化建設(shè)列入衛(wèi)生事業(yè)預(yù)算，并鼓勵多種渠道增加對醫(yī)療衛(wèi)生信息化的投資。

電子病歷是當(dāng)前世界醫(yī)療衛(wèi)生信息化應(yīng)用發(fā)展的熱門話題。有專家建議，在電子病歷開發(fā)、應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化方面，應(yīng)大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成，加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)研究和示范項(xiàng)目建設(shè)，建立電子病歷評價標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)配套政策和制度的制訂[5]。

醫(yī)療信息化的人才結(jié)構(gòu)與知識結(jié)構(gòu)必須適應(yīng)信息社會的發(fā)展，只有這樣才能保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息化與現(xiàn)代化。要解決信息化人才問題，既要靠政策吸引和留住人才，又要通過正規(guī)教育途徑不斷培養(yǎng)輸送人才，還要通過各種形式在醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行醫(yī)療信息技術(shù)的全員培訓(xùn)。

如何引進(jìn)、消化和吸收國外的先進(jìn)產(chǎn)品與技術(shù)，使之適合中國國情，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門官員、專家和企業(yè)家都在積極思考與探索的問題。應(yīng)借鑒美國醫(yī)療信息化建設(shè)“互操作”的經(jīng)驗(yàn)，通過“互操作”實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換與共享，并最終形成可自我持續(xù)發(fā)展的全國醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的最佳模式，從而推進(jìn)我國醫(yī)療信息化又好又快發(fā)展。

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（收稿：2010-06-30 修回：2010-08-20）

Construction of Medical Information System with Chinese Characteristics

ZHANG Jian-chun1,LI Chang-qing2,LIU Wei-hua1,WU Yong-sheng1,LI Wan-jun1
(1.The First Hospital of PLA,Lanzhou 730030,China;2.School of Electronic&Information Engineering,Tianjin University,Tianjin 300072,China)

TP393.1；R197.324

A

1003-8868（2011）01-0099-03

張建春（1968-），女，四川成都人，博士研究生，主任醫(yī)師，主要從事管理科學(xué)與醫(yī)院管理方面的研究工作，E-mail：zjc1508@126.com。