許文華

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

左房粘液瘤為較常見(jiàn)的原發(fā)性左房腫瘤，發(fā)病年齡多在30歲以上。由于腫瘤碎片脫落可造成體動(dòng)脈栓塞，腫瘤堵塞二尖瓣口可發(fā)生暈厥或猝死，故本病診斷明確后應(yīng)盡早手術(shù)。我院自2008—2010年共收治左房粘液瘤30例，除術(shù)前因腦栓塞死亡1例外，其余29例手術(shù)療效滿(mǎn)意。

1 臨床資料

本組共30例，男11例，女19例；年齡最小者13歲，最大者62歲；病程1個(gè)月至2年者20例，1例長(zhǎng)達(dá)8年；絕大多數(shù)有勞累后心慌、氣短，有胸悶者18例，伴暈厥、咳血14例，10例伴有心衰史，14例已喪失勞動(dòng)能力。上述癥狀可因體位改變加重或減輕者20例，所有病例均可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)舒張期隆隆樣雜音，其中14例尚可聞及收縮期雜音，17例上述雜音與體位改變有關(guān)。X線胸片顯示左房均有輕中度增大，肺動(dòng)脈段突出和兩肺淤血；超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)是左房粘液瘤。除l例因腦栓塞未及手術(shù)死亡外，其余29例均在靜脈復(fù)合麻醉體外循環(huán)下行腫瘤切除術(shù)，1例同時(shí)行二尖瓣環(huán)縮術(shù)，術(shù)后全部順利康復(fù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 做好心理護(hù)理

左房粘液瘤有引起體動(dòng)脈栓塞、心衰和猝死的危險(xiǎn)，因此明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)。由于患者多為成年人，且女性較多，對(duì)手術(shù)治療往往有顧慮，所以需要向其耐心進(jìn)行解釋?zhuān)f(shuō)明腫瘤對(duì)人體的危害，以取得患者的配合。如本組一女性患者，住院后因害怕手術(shù)而自動(dòng)出院。經(jīng)多方做思想工作，兩個(gè)月后患者再次住院，手術(shù)順利，術(shù)后痊愈出院。

2.2 指導(dǎo)體位變化

對(duì)于有暈厥史的患者，術(shù)前應(yīng)囑其盡量取右側(cè)臥位，這樣舒張期進(jìn)入二尖瓣口的腫瘤容易回到左房?jī)?nèi)減輕或消除對(duì)血流通過(guò)二尖瓣時(shí)發(fā)生阻塞，從而防止發(fā)生暈厥。由于腫瘤在心腔內(nèi)附著部位、瘤體大小及形狀的不同，患者常有其特定的體位，詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解。如本組曾有1例女性患者，入院后取仰臥位查體時(shí)，突然發(fā)生暈厥，才知道自發(fā)病以來(lái)一直不能平臥，只能取坐位或俯臥位才能休息和睡眠。該例行急癥手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后19天痊愈出院。

2.3 防止動(dòng)脈栓塞

動(dòng)脈栓塞的發(fā)生主要由于瘤體組織疏松脆弱，特別是葡萄狀的粘液瘤，其表面部分的碎片容易脫落，隨血液漂動(dòng)可引起動(dòng)脈栓塞。本組曾有1例患者，術(shù)前心功能差，反復(fù)心衰伴有低熱。在積極準(zhǔn)備手術(shù)的過(guò)程中，發(fā)生栓塞昏迷，搶救無(wú)效死亡，說(shuō)明左房粘液瘤患者在明確診斷后，應(yīng)盡可能早期手術(shù)。有貧血、低燒、體質(zhì)弱的患者，除給予少量輸血、血漿、白蛋白外，還應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，并給予高蛋白、高維生素飲食，待一般狀況改善后，宜不失時(shí)機(jī)地行手術(shù)治療。

2.4 重視心肌保護(hù)

本組10例患者術(shù)前有心衰，我們除常規(guī)給予低鹽飲食和強(qiáng)心、利尿藥物外，還靜脈輸入極化液及小劑量擴(kuò)血管藥物，這樣不僅可以改善心功能，預(yù)防心肌細(xì)胞內(nèi)低鉀，還可以增加心肌細(xì)胞內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備。因此，對(duì)提高手術(shù)的安全性、預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重的低心輸出量綜合征和降低手術(shù)死亡率至關(guān)重要。

3 術(shù)后護(hù)理

左房粘液瘤患者多數(shù)年齡較大，各種生理機(jī)能及生物效應(yīng)都有不同程度的下降，術(shù)前一般狀況較差，并有心力衰竭，為減少并發(fā)癥，除嚴(yán)格按照體外循環(huán)常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

由于術(shù)中摘除腫瘤時(shí)，有可能造成瘤組織破碎脫落引起體動(dòng)脈栓塞，尤其多見(jiàn)于腦動(dòng)脈栓塞，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)，兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，及各種反射活動(dòng)存在與否，詳細(xì)記錄清醒時(shí)間、有無(wú)抽搐，同時(shí)觀察四肢活動(dòng)、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

體外循環(huán)術(shù)后肺功能都有不同程度的損害，故需常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。本組術(shù)后全部帶有氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)，為使自主呼吸盡快恢復(fù)，呼吸方式采用同步間歇指令，潮氣量8～12mL／kg，呼吸比為1：1.5～2，吸入氧濃度40%～60%，并根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。在使用過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常測(cè)氣管插管距門(mén)齒的距離，并作好記錄。檢查氣管插管固定是否牢靠，防止因搬動(dòng)患者、頭部活動(dòng)、吞咽和吸痰等使氣管插管移位。本組有一患者術(shù)后左側(cè)呼吸音低，考慮為氣管插管進(jìn)入右側(cè)支氣管，后經(jīng)床旁拍片證實(shí)，調(diào)整了氣管插管的深度后好轉(zhuǎn)。因此，測(cè)量氣管插管外露部分長(zhǎng)度，經(jīng)常聽(tīng)診兩肺呼吸音，是非常必要的。此外，應(yīng)經(jīng)常檢查氣囊充氣是否合適（一般以3～5mL為宜），充氣不足，則鼻咽腔分泌物易從氣管周?chē)魅霘夤軆?nèi)。在應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中，應(yīng)保持呼吸道通暢，隨時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，每次吸痰前給予拍背，以使粘附在小支氣管內(nèi)的痰液松動(dòng)而易于吸出。對(duì)于危重患者吸痰前、中、后應(yīng)加壓給氧，吸痰時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。待患者完全清醒，各項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)穩(wěn)定，自主呼吸完全恢復(fù)，血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，可徹底吸痰后拔除氣管插管。左房粘液瘤患者術(shù)前多有不同程度肺瘀血，影響肺內(nèi)氣體交換，因此要嚴(yán)格掌握撤離呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。本組應(yīng)用呼吸機(jī)一般比其他病種時(shí)間長(zhǎng)，最長(zhǎng)者為52h，最短者為7h。

3.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

3.3.1 平均動(dòng)脈壓

本組術(shù)中全部采用橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量平均動(dòng)脈壓，術(shù)后繼續(xù)保留到病情平穩(wěn)后，再改為袖帶測(cè)量血壓。保留時(shí)間最長(zhǎng)者60h，未發(fā)生任何并發(fā)癥，平均動(dòng)脈壓一般保持在8kPa以上，患者微循環(huán)好，尿量正常即可。為保持橈動(dòng)脈穿刺針通暢，應(yīng)間斷注入含肝素的生理鹽水（100mL含肝素10mg），同時(shí)還需注意無(wú)菌操作及觀察手指供血情況。此外，必須保證穿刺針固定確實(shí)牢靠，防止脫出。平均動(dòng)脈壓觀察對(duì)于嚴(yán)重低心輸出量綜合征尤為重要，本組術(shù)后出現(xiàn)2例。低心輸出量綜合征為左房粘液瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要由于術(shù)前心功能差（2例均為心功能四級(jí)），術(shù)中心肌受損、電解質(zhì)紊亂、心律失常、低血容量所致，表現(xiàn)為：平均動(dòng)脈壓低于8kPa，中心靜脈壓高于15cmHg，尿量少于0.5mL／（kg.h）。肢端皮膚冷、蒼白或發(fā)紺等，對(duì)此應(yīng)給予適當(dāng)擴(kuò)容、強(qiáng)心、利尿，同時(shí)應(yīng)用多巴胺，除可增加心肌收縮力外，還可以明顯增加腎血流量，常用劑量2～10μg／（kg·min），同時(shí)并用硝普鈉擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈，減輕左房前后負(fù)荷，降低外周阻力，提高心輸出量。該藥應(yīng)用時(shí)應(yīng)避光以防藥液變性，有條件者可用微量泵，以便隨時(shí)調(diào)整和控制藥量。以上兩種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，計(jì)算量應(yīng)準(zhǔn)確，停用時(shí)宜逐漸減量，防止因藥物濃度突然減低對(duì)血液動(dòng)力學(xué)造成影響。本組多巴胺應(yīng)用最長(zhǎng)者為92h，硝普鈉為48h。

3.3.2 心電監(jiān)護(hù)

心電監(jiān)護(hù)是體外循環(huán)術(shù)后重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，可反映心率的變化及心律失常的性質(zhì)，為術(shù)后處理提供可靠的依據(jù)。左房粘液瘤患者心肌貯備能力差，加之麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)的影響，術(shù)后極易發(fā)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀，使心肌的應(yīng)激性增高，發(fā)生心律失常。本組術(shù)后24h之內(nèi)有16例出現(xiàn)不同類(lèi)型的心律失常，包括房性、室性早搏、交界性心律、心動(dòng)過(guò)緩、室上速等。由于及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有針對(duì)性的處理，心律失常均得到糾正，全部恢復(fù)竇性心律。

［1］李黎明.老年心臟粘液瘤患者圍術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2006，21（4）：21.

［2］張一明.左房粘液瘤的圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，25（12）：1439.

［3］劉彥春.尿量監(jiān)測(cè)在體外循環(huán)術(shù)后早期的臨床意義［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21（3）：213－214.