邱傳軍，鄭建國，張躍林

（上饒市立醫(yī)院 骨科，江西 上饒334000）

肱骨髁間骨折是一種嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是C型骨折，粉碎嚴重，其治療具有很大的挑戰(zhàn)性。Watson－Jones認為它是“很難處理的少數(shù)幾種骨折之一”，復(fù)位固定困難，若處理不當(dāng)，會發(fā)生很多嚴重的并發(fā)癥，尤其是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳（其主要原因是復(fù)位不滿及固定時間過長，固定后容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能），臨床對這一手術(shù)的處理有一定的難度。2004年5月—2011年1月，我們采取尺骨鷹嘴截骨入路，運用雙鋼板內(nèi)固定治療32例肱骨髁間C型骨折患者，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例，男20例，女12例；年齡18～65歲，平均47.6歲。開放性骨折4例，Gustilo I型3例，Ⅱ型1例，其余為閉合性骨折。致傷原因：摔傷22例，交通傷10例。根據(jù)AO／ASIF骨折分型：C1型9例，C2型18例，C3型5例。除4例開放性骨折患者行急診手術(shù)外，余均行擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時間為3～14d，平均為7.6d。

1.2 手術(shù)方法

臂叢阻滯或全麻后，患者取臥位。止血帶下手術(shù)。取肘后正中入路，筋膜下向兩側(cè)分離，內(nèi)側(cè)游離保護尺神經(jīng)。尺骨鷹嘴截骨，沿肱三頭肌兩側(cè)間隙將肌瓣掀起，暴露肱骨遠端，先復(fù)位肱骨髁間骨折，恢復(fù)滑車和肱骨小頭關(guān)節(jié)面，確?；噷挾龋瑥?fù)位以后克氏針或螺釘固定。然后行髁上骨折復(fù)位，用3.5mm重建板塑形后外側(cè)板置于外側(cè)柱后方，內(nèi)側(cè)板置于內(nèi)側(cè)骨棘上。然后，行尺骨鷹嘴截骨固定，尺神經(jīng)還納原位或前移。

本組患者采用尖端在遠端的多平面“V”形截骨30例，2例合并尺骨鷹嘴截骨患者采用經(jīng)骨折入路。截骨固定方法：克氏針張力帶固定28例，張力帶鋼絲固定3例，螺釘固定1例。本組20例患者因骨折累及內(nèi)上髁或固定占據(jù)尺神經(jīng)溝而行尺神經(jīng)前移。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7d，24～48h后拔除流管。除5例C3骨折粉碎嚴重，術(shù)后輔以石膏固定2周外，其余患者拔除流管后行CPM被動活動，強度逐漸增大，2周后肘關(guān)節(jié)被動屈曲大致正常，可行主動屈伸活動。術(shù)后6～8周，根據(jù)復(fù)查X線片，決定是否行力量訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，時間3～26個月，平均16.7個月。骨折愈合時間3.6～6.2個月，平均4.6個月。肘關(guān)節(jié)功能按Cassebaum評定標(biāo)準(zhǔn)消失。1例經(jīng)尺骨鷹嘴 “V”形截骨并采用克氏針張力帶固定患者術(shù)后10個月延遲愈合。進行評分：優(yōu)23例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率87.7%。1例開放性骨折術(shù)后2周拆線時，傷口出現(xiàn)少量滲出，經(jīng)換藥后愈合。3例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，經(jīng)對癥治療于術(shù)后6～8周后癥狀消失。術(shù)中反復(fù)復(fù)位致骨面磨損及患者年齡較大、骨質(zhì)疏松有關(guān)。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

目前肱骨髁間骨折的手術(shù)入路主要有兩種：傳統(tǒng)的肱三頭肌舌形瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路［1］，肘后肱三頭肌舌形瓣切口入路具有不易損傷尺神經(jīng)、易固定、無需截骨等優(yōu)點，但是術(shù)中損傷肱三頭肌肌腱，需修補肱三頭肌，術(shù)中術(shù)野顯露有限，術(shù)后需石膏外固定制動，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。研究表明肱骨髁間粉碎性骨折術(shù)后5d內(nèi)行功能鍛煉可明顯提高屈伸活動范圍［2］。

尺骨鷹嘴截骨入路的優(yōu)點是：①顯露充分，能更好地暴露肱骨遠端結(jié)構(gòu)，可以直視下行骨折塊的復(fù)位固定，保存肱三頭肌的完整性，減少關(guān)節(jié)粘連，特別適合于復(fù)雜骨折的整復(fù)操作［3］；②避免了大面積肌肉斷面的腫脹、粘連，理論上減少了肌肉斷裂、出血、滲出、腫脹、纖維化所造成的周圍粘連，避免了肘關(guān)節(jié)功能受限的發(fā)生；③固定可靠，可以早期行功能鍛煉。尺骨鷹嘴截骨的缺點是人為造成新的骨折，患者往往難以接受，有截骨不愈合或延遲愈合的可能，本組1例采用“V”形截骨患者術(shù)后出現(xiàn)截骨延遲愈合，主要考慮術(shù)中反復(fù)復(fù)位致骨面磨損及患者年齡較大、骨質(zhì)疏松有關(guān)。經(jīng)尺骨縱軸垂直平面截骨和尖端在遠端的多平面“V”形截骨雖然破壞了尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，但肘關(guān)節(jié)為非負重關(guān)節(jié)，不像下肢關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎問題，遠期療效與術(shù)后短期效果相似。

3.2 內(nèi)固定方法的選擇

肱骨髁間C型骨折是嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對于此類骨折，常用的固定方法，包括“Y”型鋼板、單鋼板、雙鋼板、雙克氏針及雙克氏針張力帶等。內(nèi)固定材料的選擇取決于肱骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)特點及損傷機制。目前普遍接受的是“雙柱理論”，即肱骨遠端在冠狀面為三角形，冠突窩及尺骨鷹窩占中央大部分，內(nèi)外髁向近側(cè)延伸形成堅強的雙柱。肱骨遠端的合理固定要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、滑車的寬度及內(nèi)外側(cè)雙柱的完整性?？耸厢樄潭ㄒ资Ш鸵莆?，穩(wěn)定性差；“Y”形鋼板固定對內(nèi)外上髁抓持力較差，對擺放位置要求較高，且多需對鋼板進行預(yù)彎以貼服骨面；單鋼板固定穩(wěn)定性較差。肱骨髁間C型骨折，目前多主張使用雙鋼板固定，鋼板的合適位置是外側(cè)板置于外側(cè)柱后方，內(nèi)側(cè)板置于骨棘上［4］。對于固定材料的選擇，3.5mm重建板強度大且塑形好，可滿足術(shù)后早期功能鍛煉。

3.3 術(shù)后功能鍛煉

關(guān)節(jié)可否早期活動是影響關(guān)節(jié)周圍骨折治療效果的關(guān)鍵因素［5］。早期功能鍛煉可改善血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，增強關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，加速愈合，可有效避免關(guān)節(jié)粘連。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨“V”形入路行雙鋼板固定治療肱骨遠端C型骨折，固定效果可靠，可早期進行功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，療效顯著，是較為理想的治療方式。

［1］劉廣輝，郝廷.不同手術(shù)入路鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008（10）：944－947.

［2］SCHILDHAUER TA，NORK SE MILLS WJ，et al.Extensor mechanismsparing paratricipital posterior approach to the distal humerus［J］.JOrthop Trauma，2003，17（5）：374－378.

［3］尹蕓生 盧漢生.肱骨髁間骨折的幾種手術(shù)入路的對比研究［J］.山西臨床醫(yī)藥雜志，2002，11：348－349.

［4］許國祥，王秀會，王子平.雙鋼板治療肱骨髁間嚴重粉碎性骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（7）：564.

［5］姜保國.關(guān)節(jié)周圍骨折的治療策略［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（2）：81.