吳紅娟 江蘇省大豐市中醫(yī)院 224200

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸等病變引起的出血。上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%［1］。是臨床常見的急重癥，如果患者短時間內(nèi)大量出血可導(dǎo)致臟器遭受嚴(yán)重、不可逆的損害，危及生命，給患者帶來生理、心理上的不適與痛苦［2］。及時、正確的急救與護(hù)理，可使疾病得到緩解或康復(fù)。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

我院內(nèi)科從2004年1月－2010年12月共收治消化道大出血患者30例，男性18例，女性12例，發(fā)病年齡26～78歲。其中胃潰瘍8例，十二指腸球部潰瘍6例，肝硬化食道胃底靜脈曲張7例，急性糜爛出血性胃炎4例，胃癌5例。住院次數(shù)：1次16例，2次8例，3次以上6例。臨床表現(xiàn)多數(shù)以嘔血和便血為主，其中有8例患者入院時血壓下降、脈搏細(xì)速、頭暈、面色蒼白、少尿，已處于休克狀態(tài)。本組30例患者除1例因腎衰竭、休克死亡，其余29例經(jīng)6～18d積極治療和精心護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救 休克患者應(yīng)立即讓其平臥，并將下肢抬高20～30℃，以保證腦部供血。解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔內(nèi)血塊及食物殘渣，防止窒息。必要時吸氧、保暖。迅速建立2條以上靜脈通路，其中1條應(yīng)選擇較大的近心端靜脈穿刺，選擇8～9號外周靜脈留置針，以滿足快速輸血、輸液的需要。另1條靜脈通路持續(xù)滴注止血藥物，要求滴速緩慢均勻，可選擇5～6號針頭，以減輕穿刺針對血管的損傷［3］。準(zhǔn)確及時執(zhí)行各種藥物治療，隨時觀察治療效果及不良反應(yīng)。根據(jù)血壓調(diào)整輸液的速度和輸液量。老年人及心肺功能不全者尤其應(yīng)該注意。盡量使用新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。

2.2 病情觀察 （1）使用心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化。（2）觀察患者的精神和意識狀態(tài)，有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。（3）觀察皮膚、口唇、指甲、肢端色澤及溫度，若患者面色蒼白，四肢厥冷，提示血容量不足，而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則表示血液灌注好轉(zhuǎn)。（4）觀察并記錄嘔血、便血的顏色、性質(zhì)、氣味、量。（5）準(zhǔn)確記錄出入量，留置導(dǎo)尿時應(yīng)測量并記錄每小時尿量。（6）定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血等，以了解貧血程度及出血是否停止。（7）監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化，注意電解質(zhì)、酸堿的平衡。（8）患者原發(fā)病的病情觀察，如食管胃底靜脈曲張患者應(yīng)同時注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。（9）繼續(xù)或再出血的判斷，如反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，且伴有腸鳴音亢進(jìn)，經(jīng)補(bǔ)液輸血后血壓不升或好轉(zhuǎn)后又下降，在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白等值不斷下降等。

2.3 飲食指導(dǎo) 出血活動時應(yīng)禁食，消化性潰瘍患者出血量減少無嘔吐時，可進(jìn)少量溫涼、清淡流質(zhì)，出血停止后改為半流質(zhì)、軟食，食物應(yīng)富于營養(yǎng)，易于消化，并且要少食多餐，逐步過渡到正常飲食，不吃生拌菜、粗纖維多的蔬菜，不喝刺激性的飲料。食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)在出血停止24h后方可進(jìn)食高熱量、高維生素的冷流質(zhì)。同時，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，以免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進(jìn)食質(zhì)硬和帶刺的食物，如花生、魚和排骨等，進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以免損傷曲張靜脈而引起再次出血。

2.4 心理護(hù)理 患者大多出現(xiàn)緊張、恐懼等心理，尤其是見到嘔出或便出大量血液時更會驚恐萬分，特別是反復(fù)出血者，更加對治療失去信心，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在其身邊，準(zhǔn)許家屬陪伴，告訴患者及家屬安靜休息有利于止血。指導(dǎo)患者避免精神緊張及情緒激動，避免誘因，防止再出血。及時清除血跡或黑便，以減少不良刺激。保持病室安靜，各項治療操作要輕柔，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和體貼，消除恐懼心理。

2.5 生活護(hù)理 大出血時，應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位并定時更換，注意保暖，治療護(hù)理應(yīng)有計劃集中進(jìn)行，以保證患者休息和睡眠。嘔血后及時協(xié)助漱口，保持口腔清潔。出血停止、生命體征正常后，指導(dǎo)患者緩慢坐起、站立，逐漸增加活動次數(shù)及活動量，以不引起頭暈、心慌為宜。

2.6 健康教育 針對病因進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，使患者及家屬掌握自我護(hù)理的相關(guān)知識，減少再度出血的危險，注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，身心愉快，戒煙禁酒，應(yīng)避免暴飲暴食，忌食粗糙、刺激性的食物。肝硬化所致出血者，有肝性腦病現(xiàn)象者注意限制蛋白或無蛋白飲食。教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關(guān)病癥的病因、預(yù)防、治療知識，以減少再度出血的危險；在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物［4］。

3 討論

部分上消化道大出血患者早期可無嘔血或便血，可表現(xiàn)乏力、心慌、脈細(xì)速、出冷汗、頭暈、血壓下降、意識淡漠等，因此，應(yīng)根據(jù)具體情況綜合判斷。

3.1 正確分析血壓變化，大量出血時，可致血壓下降。但由于機(jī)體可通過各種機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)，患者早期血壓可暫時得以維持正常甚至短暫的輕度升高，一般多在出血后1～2h血壓才下降［5］。因此，不能機(jī)械地認(rèn)為血壓正常而否定上消化道大出血或休克的存在。

3.2 出血后可借助紅細(xì)胞及血紅蛋白測定估計失血的程度，但貧血不能在急性出血后立即反映出來，所以血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)在出血早期可能正常，不能就此認(rèn)為出血量不大。

3.3 部分老年人上消化道大出血早期并不一定有嘔血或排黑便，可表現(xiàn)為意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這是因老年人胃腸蠕動緩慢，出血后大量血液積于胃腔腸腔內(nèi)，因而開始時并無嘔血或排黑便。有些老年患者血容量驟降后，因冠狀動脈缺血、痙攣而發(fā)生心絞痛，且胸痛在失血性休克糾正后無需特殊處理可自行緩解。至于出現(xiàn)意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，是因出血后血容量急劇下降，腦組織很快缺氧。因此在出現(xiàn)嘔血或排黑便之前表現(xiàn)為腦缺氧出現(xiàn)意識障礙，但也有一些老年人可因消化道出血并發(fā)腦血管意外，應(yīng)綜合分析。

［1］ 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：247.

［2］ 李金花.上消化道出血80例的護(hù)理體會〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（36）：4575.

［3］ 羅小芹.肝硬化并上消化道出血患者靜脈輸液中的細(xì)節(jié)護(hù)理〔J〕.中國實用護(hù)理雜志，2007，23（7）：13－14.

［4］ 張濤.腸內(nèi)營養(yǎng)在上消化道手術(shù)后的應(yīng)用分析〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（11）：1713.

［5］ 賴敏玲.肝硬化并發(fā)上消化道出血168例急救護(hù)理體會〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2008，30（2）：156－157.