胡躍輝

天津市薊縣人民醫(yī)院 301900

腦梗死的溶栓治療是對(duì)最新發(fā)生的血栓形成或栓子栓塞進(jìn)行溶解，其目的是盡量縮短腦缺血的時(shí)間，最大限度地恢復(fù)腦的正常功能。腦梗死為各類腦血管病發(fā)病之首，約占75%。其發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高［1］，嚴(yán)重威脅著患者的健康和生存。傳統(tǒng)的治療主要是改善腦循環(huán)：包括血液稀釋方法、抗血小板法、肝素抗凝、降壓治療及靜脈溶栓治療等。近年來隨著對(duì)本病的研究不斷深入，提出了動(dòng)脈溶栓的新概念，且已得到了廣泛的認(rèn)可［2］。實(shí)踐證明，動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死是有效和安全的方法，本文現(xiàn)將有關(guān)動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 溶栓的時(shí)機(jī)

大量病理生理學(xué)研究顯示，急性腦梗死早期，因缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)的存在，缺血性腦卒中腦組織中的梗死灶是由小范圍的梗死區(qū)和環(huán)繞其周圍的缺血半暗帶區(qū)組成，在完全缺血的情況下，腦組織的存活時(shí)間僅為3min，而半暗帶區(qū)腦細(xì)胞可能因進(jìn)一步缺血而凋亡，也可能因得到再灌注而恢復(fù)正常狀態(tài)。大腦在缺血6h內(nèi)獲得再灌注者，半暗帶區(qū)的腦細(xì)胞有逆轉(zhuǎn)的可能，故溶栓時(shí)間越早越好［3］，如果梗死超過6h，但尚未超過24h，溶栓治療仍可進(jìn)行，梗死容積常常在閉塞后24h以前，血管再通的腦組織仍可獲救。其治療原則是增加腦血流量，力爭梗死灶不再擴(kuò)大和半暗區(qū)功能恢復(fù)。宋吉運(yùn)等［4］報(bào)道24例動(dòng)脈溶栓治愈或基本治愈患者中，17例在發(fā)病6h內(nèi)接受治療，顯示及早溶栓治療使梗死腦組織恢復(fù)灌注，溶栓治療的時(shí)間窗越短則治療效果越好，可見縮短腦梗死患者發(fā)病至溶栓的時(shí)間是溶栓治療成功的關(guān)鍵。但近年來喬來軍等［5］研究表明，療效與溶栓時(shí)機(jī)關(guān)系不大，發(fā)病超過6h甚至2d（最長1周）的患者，給予頸動(dòng)脈溶栓也能取得很好的療效。報(bào)道81例發(fā)病超過6h的患者，溶栓后痊愈50例，好轉(zhuǎn)19例，穩(wěn)定7例，總有效率達(dá)93.83%。也有資料顯示，治療時(shí)間窗受年齡、血壓、血糖及個(gè)體等諸多因素影響而有所不同，原因還有待進(jìn)一步研究。

2 溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

嚴(yán)格掌握動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證是溶栓成功的關(guān)鍵。國外學(xué)者認(rèn)為［6］，無論頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎動(dòng)脈系統(tǒng)，在意識(shí)障礙不明顯，病情中度或以下的腦梗死患者，均可行動(dòng)脈溶栓。其適應(yīng)證包括：（1）發(fā)病6h內(nèi)，若為進(jìn)展性腦卒中，可延長至12h；（2）年齡＞20歲；（3）無意識(shí)障礙；（4）血壓＜180／110mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa）；（5）檢查排除腦出血；（6）出凝血時(shí)間正常等。（7）頭顱CT片未見出血及梗死灶。禁忌證為：（1）溶栓之前癥狀已明顯改善者；（2）有活動(dòng)性出血和已知出血傾向者；（3）有腦出血或近期手術(shù)史；（4）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈（A V M）顱內(nèi)腫瘤；（5）有活動(dòng)性出血疾病或胃腸出血，近3個(gè)月有急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎；（6）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（7）正在使用肝素或雙香豆素等抗凝劑；（8）血壓≥180／100mm Hg；（9）伴有房顫不能排除栓塞者。此外妊娠、血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L及血糖＞22.0mmol／L或＜2.7mmol／L者等也列為禁忌。心源性栓子導(dǎo)致的腦栓塞病變，屬靜脈溶栓禁忌證，但仍可行介入溶栓治療［7］。

3 穿刺部位及方法

穿刺點(diǎn)位于患者頭部病灶側(cè)頸總動(dòng)脈中段，取甲狀軟骨下緣，平行往外移至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處即為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)向上不能平或超過甲狀軟骨上緣，或取右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。穿刺方法：患者取仰臥位，墊高肩部，頭往后仰，常規(guī)消毒后，用7號(hào)頭皮針于胸鎖乳突肌前緣平甲狀軟骨頸動(dòng)脈搏動(dòng)處，針頭以45°斜向進(jìn)入頸動(dòng)脈，當(dāng)有搏動(dòng)血液回流時(shí)固定針頭，緩慢推注配好的藥液，速度為2ml／min。

4 藥物選擇及劑量

溶栓藥物國外多選用尿激酶或組織型纖溶酶原激活物（t－PA），t－PA是第一種獲美國食品藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的溶栓藥，它是一種與纖維蛋白有高度親和性的纖維蛋白溶解物質(zhì)，能在血栓局部產(chǎn)生纖溶酶，溶栓效率高，對(duì)全身不良反應(yīng)小。但該藥價(jià)格昂貴不易為國人所接受。近幾年國內(nèi)通過大量臨床資料證實(shí)，無論從并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、臨床療效等方面觀察，尿激酶優(yōu)于t－PA，因此，國內(nèi)溶栓以尿激酶為主。其用藥劑量差異較大，動(dòng)脈給藥的劑量為10～50萬U。此外還有人用國產(chǎn)力源精純?nèi)芩福? U溶于生理鹽水60ml中）、東菱克栓酶（0.5 U溶于100ml生理鹽水）及蝮蛇抗栓酶（2 U溶于250ml生理鹽水）。近年來一些學(xué)者在溶栓劑應(yīng)用同時(shí)聯(lián)合其他藥物。亦獲較好療效。陳緒才［8］報(bào)道38例腦梗死患者應(yīng)用尿激酶頸動(dòng)脈溶栓后加納絡(luò)酮頸動(dòng)脈推注，有效率達(dá)84.21%；提示尿激酶加納絡(luò)酮頸動(dòng)脈溶栓的后期療效更好。還有人則在頸動(dòng)脈加壓注射尿激酶后加用低分子肝素皮下注射治療亦獲較好療效。或在頸總動(dòng)脈穿刺成功后，用降纖酶10 U、丹參注射液10ml加入生理鹽水40ml中緩慢推注。注畢后繼續(xù)將20%甘露醇20ml緩慢推注，有效率達(dá)89.71%。由此可見，溶栓劑加其他藥物可明顯提高療效，是今后的研究方向。腦梗死溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥是腦出血和其他臟器。主要與使用的溶栓劑劑量偏大，術(shù)前血壓較高未控制好，溶栓時(shí)間過長，缺血再灌注損傷等因素有關(guān)。為預(yù)防腦出血的發(fā)生，筆者認(rèn)為須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在動(dòng)脈溶栓過程中嚴(yán)密監(jiān)測周圍靜脈血中FIB、APT T、T T值的變化。葛英［9］提出，溶栓治療中維持T T和APT T較正常對(duì)照延長1.5～2.5倍，F(xiàn)IB下降至1.2～1.5g／L可取得最佳的溶栓效果，又無嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，可借鑒。筆者必須每使用完UK 25萬U后即檢測FIB、APTT、T T，若未超出上述凝血指標(biāo)則繼續(xù)使用是安全有效的，否則立即停止給藥。

5 動(dòng)脈溶栓的臨床效果評(píng)價(jià)

動(dòng)脈內(nèi)溶栓可直接顯示責(zé)任病灶，全面了解腦血管及側(cè)支循環(huán)狀況，可為預(yù)后做一個(gè)較明確的判斷；采用較少劑量溶栓藥即可在血栓局部達(dá)到較高藥物濃度，溶栓效果強(qiáng)，又減少繼發(fā)性出血的發(fā)生率；對(duì)于血管完全閉塞者，能將微導(dǎo)管置于血栓處或血栓內(nèi)注藥，進(jìn)行接觸性溶栓，對(duì)難以溶解的血栓，還可通過導(dǎo)管和微導(dǎo)絲機(jī)械破碎血栓，增加藥物與血栓的接觸面積，提高血管再通率；若再通血管存在嚴(yán)重狹窄、再閉塞風(fēng)險(xiǎn)的病變，可同期行血管成形術(shù)；有學(xué)者通過患側(cè)腦部頸動(dòng)脈溶栓治療，顯示無論治愈率、好轉(zhuǎn)率及經(jīng)濟(jì)社會(huì)價(jià)值等方面，均優(yōu)于靜脈溶栓［10］。還有報(bào)道稱動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓后經(jīng)腦血流血液動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)溶栓后患側(cè)頸動(dòng)脈血流量及血流流速明顯提高，腦血流阻力、腦血流特性阻抗及脈搏波速均有一定的改善，而且神經(jīng)功能缺損評(píng)分值迅速下降。表明溶栓后梗死區(qū)血流重建，挽救了缺血半暗區(qū)細(xì)胞功能，促進(jìn)了神經(jīng)機(jī)能的恢復(fù)［11］。近年來研究顯示，頸動(dòng)脈溶栓的有效率達(dá)85%以上，血管再通率達(dá)70%～80%。尿激酶是目前廣泛應(yīng)用的溶栓藥物［12，13］，能激活纖維蛋白溶酶原，發(fā)揮血液中內(nèi)外纖維溶解作用，降低血黏度，提高ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)血小板凝集，防止梗死加重的血栓形成。頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈介入推注尿激酶溶栓治療急性腦梗死，可使尿激酶短時(shí)間內(nèi)在頸動(dòng)脈系統(tǒng)復(fù)位中形成較高藥效濃度，有利于血栓的溶解，提高“溶通率”。文獻(xiàn)報(bào)道［14］，梗死側(cè)頸動(dòng)脈直接注藥梗死灶局部藥物濃度是同劑量靜脈給藥的20～30倍，療效好，出血等不良反應(yīng)少。目前普遍認(rèn)為，動(dòng)脈溶栓有以下特點(diǎn)：（1）患者痛苦少；（2）溶栓用藥劑量少、直接，經(jīng)濟(jì)有效，并發(fā)癥少；（3）無需做太多準(zhǔn)備工作，利于爭取時(shí)間；（4）操作簡單易行，適合基層醫(yī)院。另外，現(xiàn)在國際上還通常采用r－t PA進(jìn)行溶栓，可能r－t PA 的治療效果更好，并發(fā)癥更少［15］。

綜上所述，急性腦梗死絕大多數(shù)是由于腦血管局部血栓形成或顱外栓子栓塞腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦血流灌注障礙所致。從病理生理學(xué)上看，由于神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血極為敏感，隨著缺血程度的增加，能夠等待通過恢復(fù)血流來達(dá)到治療效果的時(shí)間是有限的。腦梗死急性期應(yīng)盡快恢復(fù)缺血區(qū)的腦灌注，即血流重建，阻止血栓擴(kuò)展，縮小梗死范圍。同時(shí)改善腦循環(huán)，包括血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)的改善，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，腦保護(hù)治療等。溶栓治療旨在使閉塞血管再通，在缺血腦組織壞死之前恢復(fù)供血，從而糾正或維護(hù)急性腦梗死患者的受損神經(jīng)功能，因而被認(rèn)為是最有效的治療手段［16，17］。動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓具有明顯優(yōu)勢，療效得到了充分肯定，缺點(diǎn)是動(dòng)脈溶栓需要時(shí)間要相對(duì)長一點(diǎn)。溶栓的主要并發(fā)癥是腦內(nèi)出血，其原因可能與血管損傷、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及血流再通過灌注壓增高有關(guān)，這些均可通過實(shí)驗(yàn)監(jiān)控來避免。相信通過廣泛的臨床研究，動(dòng)脈溶栓必將成為治療急性腦梗死安全、有效的方法。

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