陳 川 余利堅(jiān) 姚 健 鐘開倫 潘廣彪

四川省瀘州市人民醫(yī)院普外科 646000

直腸類癌發(fā)生于直腸黏膜內(nèi)APUD（amine precursor uptake and decarboxylaton）細(xì)胞，盡管直腸類癌屬于少見的腫瘤。但有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，我院經(jīng)引進(jìn)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）治療直腸類癌取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組直腸類癌患者3例，所有病例均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)。其中男1例，女2例。年齡23～44歲，平均年齡38歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 均只有肛門墜脹等非典型癥狀。

1.3 直腸指診情況 直腸指診能捫及位于黏膜下的腫塊，單發(fā)，表面光滑、質(zhì)硬、邊緣清，退出指套無血跡。

1.4 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 本組3例直腸類癌鏡下均表現(xiàn)為單一圓形的黏膜下腫塊凸向腸腔內(nèi)，廣基隆起，邊緣陡峭，黃色或蒼白色，直徑均＜2cm，表面多有正常黏膜覆蓋，質(zhì)地較硬。距肛門緣均＜10cm。

1.5 直腸腔內(nèi)超聲檢查 腫瘤均局限于黏膜下層，無侵及肌層的表現(xiàn)。

2 方法

2.1 器械 由特殊的手術(shù)直腸鏡、專用手術(shù)器械和顯像系統(tǒng)構(gòu)成。直腸鏡（德國Richard Wolf公司產(chǎn)品），外徑4cm，軸長12～20cm，適用于切除距肛緣20cm以下的直腸腫瘤（最佳距離5～20cm）。直腸鏡的前端有一個(gè)40°的角度，要切除的腫瘤必須放在視野的下方，從而增加操作的空間?；谶@個(gè)原因患者術(shù)中擺放的體位非常重要，依據(jù)腫瘤在直腸壁上的部位來決定是截石位、俯臥位或側(cè)臥位。直腸鏡利用雙球關(guān)節(jié)活動(dòng)臂裝置（Martin臂）固定在手術(shù)臺(tái)上。立體視鏡提供放大3倍的手術(shù)視野圖像，另有一接口可連接圖像顯示器的圖像傳播系統(tǒng)。立體視鏡上有一接口連接光源，并附一注氣孔和注水孔。專用手術(shù)器械包括：帶彎頭的組織抓鉗、特制的持針器、剪刀和吸引器頭，能到達(dá)不同的病變位置，特制的針形高頻電刀、注射針、銀夾施夾器等。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1d采用2L復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，預(yù)防性使用抗生素（頭孢曲松鈉2g術(shù)前30min）靜脈一次性給予。

2.3 方法 全麻后。根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術(shù)體位，原則是使直腸鏡插入后腫瘤盡量位于視野下方，便于手術(shù)器械操作。經(jīng)肛門插入直腸鏡并調(diào)節(jié)位置，保持CO2充氣狀態(tài)，最大速率為6L／min，直腸腔內(nèi)的CO2壓力可自動(dòng)調(diào)節(jié)保持在11～13mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以防結(jié)腸過度擴(kuò)張。在立體視鏡和腔鏡系統(tǒng)下找到病變，并盡量將腫瘤置于視野的右下方。于瘤體的基底部注射1∶200000腎上腺素溶液以增大黏膜和肌層間的間隙，利于黏膜下切除且減少出血。用電刀電凝在要切除的腫瘤邊緣做標(biāo)記，距離腫瘤大約10mm，再用高頻電刀切開組織，組織抓鉗協(xié)助將病變提起保持有一定的張力或輕輕牽拉要切除病灶的正常邊緣。用高頻電刀在要切除的層次里行銳切，在病變基底部盡量切除部分淺肌層。直腸創(chuàng)面（切緣）在腔內(nèi)進(jìn)行縫合：先在體外將1根長約6cm左右?guī)Эp針的可吸收縫線的尾端用1銀夾固定，經(jīng)TEM直腸鏡送入直腸腔內(nèi)，從創(chuàng)面（切緣）一端開始，用組織抓鉗、持針器進(jìn)行腔內(nèi)縫合，為單層連續(xù)縫合，直至創(chuàng)緣閉合，縫線另一端收緊后再用1銀夾固定，剪下縫針并退出。如創(chuàng)面較大或縫合困難，可用2根或多根縫線分次縫合。將切下的腫瘤標(biāo)本平展后，周邊用多枚大頭針固定在一小塊聚乙烯泡沫上，經(jīng)福爾馬林溶液處理后立即送檢做冰凍切片了解手術(shù)黏膜切緣和基底部切緣情況，如基底部切緣發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞則立即手術(shù)切除基底。術(shù)后行病理檢查了解病理分期及未浸潤肌層組，為后期治療提供依據(jù)。

3 結(jié)果

所有腫瘤均完整切除，且切除部分淺肌層，所以病例均切緣陰性和基底陰性。術(shù)中出血10～30ml，平均12.5ml。術(shù)后病檢顯示均未侵及肌層。3例術(shù)后均未經(jīng)特殊止痛處理，術(shù)后2d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到正常飲食，腸道功能恢復(fù)后，大便正常，予出院。術(shù)后住院時(shí)間1～4d，平均3d。無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪至今8～16個(gè)月，平均11個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)。

4 討論

近年來隨著結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用以及人們對直腸類癌認(rèn)識(shí)的提高，臨床診病例顯著增加［1］，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道直腸類癌占類癌數(shù)的比例由20世紀(jì)70年代的9.4%升至90年代的18.5%［2］，手術(shù)是直腸類癌最有效的治療手段。原則上直徑＜1cm、未侵犯肌肉層、無轉(zhuǎn)移者，行局部徹底的腫物切除可以達(dá)到根治目的，但必須切除達(dá)到肌層；直徑介于1cm和2cm之間，有或無肌層浸潤者，腫瘤轉(zhuǎn)移率低于10%，可行經(jīng)肛或經(jīng)骶行局部擴(kuò)大切除術(shù)，若切緣有癌組織者，需擴(kuò)大切除范圍，必要時(shí)經(jīng)腹行局部擴(kuò)大切除術(shù)；腫瘤直徑＞2cm，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，大多需要經(jīng)腹按直腸癌行根治性切除術(shù)，按照腸道腫瘤切除并廓清淋巴結(jié)，如前切除術(shù)，腹、會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，后盆腔清掃術(shù)或改良Bacon術(shù)等［3］。

TEM提供了一種安全、有效的治療直腸腺瘤特別是良性和早期直腸惡性腫瘤的方法。迄今為止，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，尚無與TEM相關(guān)的死亡病例報(bào)道［4～7］。TEM 具備了內(nèi)鏡、腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，能極大地減輕患者的痛苦和不適感，減少患者的創(chuàng)傷，有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的術(shù)后住院時(shí)間，而且能最大限度地避免施行腸造口術(shù)。大宗的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)資料表明，TEM術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為4%，低于經(jīng)肛門切除術(shù)后的14%，更低于經(jīng)直腸后切除術(shù)后的30%［8］。故TEM對于直腸腫瘤特別是中上段腫瘤具有更大的優(yōu)勢，應(yīng)該成為中上段直腸寬基底良性和早期直腸惡性腫瘤的首選術(shù)式。TEM手術(shù)后可以獲得完整的腫瘤病理標(biāo)本，為判斷病變的生物學(xué)特性和腫瘤浸潤深度提供了最好的保證，這是腸鏡下切除病變無法比擬的優(yōu)勢。這為決定類癌患者的治療方法提供了有力的保證，同時(shí)避免了一旦類癌復(fù)發(fā)而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

直腸類癌的手術(shù)方式選擇及手術(shù)范圍，關(guān)系到保肛問題，還存在一定的爭議。近年文獻(xiàn)報(bào)道單用直腸類癌腫瘤的大小來決定手術(shù)方式和判斷預(yù)后是不嚴(yán)密的，其危險(xiǎn)因素還包括浸潤腸壁深度及有無轉(zhuǎn)移等。腫瘤病理特征支持的攻擊性行為包括DNA倍性，固有肌層浸潤，血管或淋巴浸潤，周圍神經(jīng)損害和黏蛋白生產(chǎn)，更快的分裂速度也是惡性征象［9］。故今后直腸類癌手術(shù)方式進(jìn)行個(gè)體化選擇似乎更為合理。

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