王 偉，唐 林，宮云昭

（1．沈陽市骨科醫(yī)院七病房，沈陽 110044;2．遼寧省殘疾人康復中心康復醫(yī)學科，沈陽 110015;3．遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科，沈陽 110036）

前交叉韌帶是膝關節(jié)重要的靜力性結構，前交叉韌帶損傷將引起關節(jié)不穩(wěn)，加快膝關節(jié)的退行性變［1］。嚴重影響患者的運動功能、日常工作和生活［2］。前交叉韌帶損傷后需及時手術，但術后并不意味著膝關節(jié)功能就能夠恢復，而只標志著膝關節(jié)功能恢復的開始。沒有嚴格的康復訓練，韌帶重建手術就會前功盡棄。本研究觀察關節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和鈦鈕扣鋼板重建前交叉韌帶術后綜合康復治療的效果，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年2月至2009年2月在我院骨科行關節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和鈦鈕扣鋼板重建前交叉韌帶手術患者77例，其中男45例，女32例;年齡15～47歲，平均29．8歲;均為單側損傷，左側43例，右側34例;病程4天至5個月;15例合并內側半月板損傷，22例合并外側半月板損傷，均行半月板成形術。

1．2 方法

1．2．1 術后康復訓練程序

1．2．1．1 術后即刻至術后第2周康復 超短波治療消腫;使用直膝支具固定12周;持雙拐30%負重到術后第6周;被動伸膝練習;被動屈膝練習從術后第3天開始，術后2周被動屈膝達100°～110°，當患者能屈膝 80°～90°時，開始墻壁滑行練習;活動髕骨;術后第1天開始股四頭肌等長收縮練習和腘繩肌肌力練習。

1．2．1．2 術后第 3～6 周康復 繼續(xù)保持膝關節(jié)伸展和肌力的練習;活動度練習，術后5周，被動屈膝達到130°;5周開始閉鏈練習（如淺蹲、壓腿）和跨步訓練。

1．2．1．3 術后第7～12周康復 被動屈、伸膝角度與健側相同，并無明顯疼痛、腫脹;患肢可以完全負重行走;逐步恢復保護下的全蹲練習;11周開始跪坐練習及中等強度的阻力固定自行車練習。

1．2．1．4 術后第13～18周 繼續(xù)強化股四頭肌和腘繩肌肌力的練習;關節(jié)穩(wěn)定，可考慮慢跑;開始游泳，但早期禁止蛙游。

1．2．1．5 術后18周后 以本體感受器訓練（如平衡板）和靈活性訓練（側向跑、后退跑等）為主。

1．2．2 療效評定方法 檢查有無關節(jié)積液;測定膝關節(jié)活動度;前抽屜試驗、Lanchman試驗和軸移試驗檢測前交叉韌帶功能［3］;Lysholm膝關節(jié)評分評定膝關節(jié)功能［4］。100分為正常（膝關節(jié)無任何癥狀、體征），80分以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為中，60分以下為差。

1．3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

77例患者術后6個月后進行隨訪，平均隨訪時間1年。有9例患者出現(xiàn)關節(jié)積液，經超短波治療、膝關節(jié)穿刺抽液后等處理治愈。所有患者膝關節(jié)屈伸均恢復正常，活動度達到125°以上。前抽屜試驗陰性70例，陽性7例;Lachman試驗陰性73例，陽性4例;軸移試驗陰性74例，陽性3例。術前患者Lysholm膝關節(jié)評分為30～67分，均值（49．86±5．70）分;術后 Lysholm膝關節(jié)評分為70～98分，均值（84．55±7．30）分，經檢驗差異有統(tǒng)計學意義（t=32．85，P ＜0．01）。

3 討論

前交叉韌帶重建后的康復訓練歷來很受重視，已經有公認的系統(tǒng)訓練方法。采用關節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前交叉韌帶的方法，創(chuàng)傷反應小，重建后韌帶強度大，重建韌帶兩端固定可靠，適合更加積極的康復訓練。本研究病例術后前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗可見膝關節(jié)的穩(wěn)定性有明顯改善，避免不穩(wěn)定的關節(jié)進一步損傷。所有患者膝關節(jié)活動度達到125°以上。Lysholm膝關節(jié)評分優(yōu)良率100%。膝關節(jié)功能全部恢復正?；蚪咏＃c國內外大多數學者的研究結果相一致［5-7］。術后康復起到了積極、重要的作用。

3．1 韌帶超緊張化與伸膝位固定 采用半腱肌肌腱重建前交叉韌帶后有遠期松動率較高的報道，除了肌腱韌帶化的特性問題，一般認為主要涉及肌腱蠕變性較大、縫線鋼板或者鈕扣下軟組織吸收等因素。為避免遠期松動，在重建時采取將韌帶超緊張化的措施，其中保證重建韌帶的直徑、肌腱植入前的預牽張和脛骨端鈕扣旋轉最為重要。四股半腱肌肌腱彈性模量與前交叉韌帶相似，強度遠大于前交叉韌帶（強度為前交叉韌帶的250%～300%），是防止遠期松動的關鍵。這些措施會造成膝關節(jié)前向松弛度過小的結果，并影響膝關節(jié)伸直，因此強調在術后近期，在休息時將膝關節(jié)固定在完全伸直位。

對于一般患者，在前6周強調休息時將膝關節(jié)固定在完全伸直位，下地行走時用支具將膝關節(jié)鎖定在完全伸直位保護。第7～12周可在支具保護下自由伸屈膝關節(jié)，但強調使用支具以減少訓練活動中的側方應力。如果進行了半月板修補，或者半月板損傷部清創(chuàng)打磨，則在術后第7周開始負重;如果因為軟骨損傷而進行了軟骨下骨鉆孔，則在術后第1周進行被動屈膝訓練，第7周開始負重。

3．2 活動度訓練的時機和關節(jié)積液 活動度訓練越早，越有利于防止膝關節(jié)粘連。但是，由于采用半腱肌肌腱重建前交叉韌帶的手術本身對膝關節(jié)的損傷很小，膝關節(jié)粘連的發(fā)生率很低，過早的活動度訓練意義不大。經驗表明，術后過早的活動度訓練容易引起大量的關節(jié)積液，而且需要很長時間才能吸收，會造成一定程度的關節(jié)松弛。另外，過早的活動度訓練不利于關節(jié)內創(chuàng)傷反應的消退，甚至最終會影響關節(jié)活動度的盡早恢復。所以，在術后第1周不主張進行膝關節(jié)屈伸活動訓練，只進行髕骨內推。第2周行髕骨內推、膝關節(jié)被動活動0°～90°。第3周后全范圍被動活動0°～120°。

如果在進行前交叉韌帶重建時，對所有可能引起關節(jié)積液的器質性因素，如半月板損傷、滑膜嵌夾、關節(jié)內雜質等都進行了處理，重建結束時排除了重建韌帶與髁間凹撞擊的存在，術后少量的關節(jié)積液一般認為是一種正常反應。這種積液一般不會影響膝關節(jié)功能的康復。2周超短波消腫即可。如果術后6周仍有較多積液，可關節(jié)內注射確炎舒松A類藥物，建議與透明質酸鈉一起應用，以保護軟骨。

3．3 閉鏈訓練和開鏈訓練 開鏈訓練以前交叉單組肌肉的收縮為主，有利于肌力的恢復，但是對肌肉協(xié)調性的恢復沒有幫助。開鏈訓練時前交叉韌帶承受過度的剪切應力，容易造成前交叉韌帶損傷。因此術后3～4周進行直腿抬高訓練、提踵訓練等。閉鏈訓練時同時訓練協(xié)同肌和拮抗肌，有利于肌肉協(xié)調性和肢體本體感受功能的恢復，并且不會造成重建韌帶的進一步損傷。如術后1～2周進行股四頭肌、腘繩肌和髖內收肌的等長收縮，后期騎自行車、下蹲和壓腿等。

3．4 本體感受功能訓練的重要性 隨著現(xiàn)代前交叉韌帶重建技術的提高和重建方式的改變，重建后膝關節(jié)的穩(wěn)定性得到了保障，重建治療的目的就轉成恢復膝關節(jié)的整體功能，其中以本體感受器訓練最為重要。一些患者前交叉韌帶重建后膝關節(jié)穩(wěn)定性很好，但走路時有明顯跛行，不能正常上下樓梯，這些與韌帶重建后本體感受功能恢復不佳有關。因此采用四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前交叉韌帶后以本體感受器的訓練為重點。這種訓練對恢復膝關節(jié)的整體功能非常有效，并且不會對重建韌帶的強度造成影響。本研究應用的本體感覺強化訓練方法主要是平衡板訓練、固定自行車訓練等，在平衡訓練中逐漸增加不穩(wěn)定性，以提高患膝的平衡能力;在運動中改變運動方向可提高患膝的位置覺;改變速度可提高患膝對速度的反應能力［8，9］。

關節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱和鈦鈕扣鋼板重建前交叉韌帶術后綜合康復治療，康復療效確切，能夠有效恢復患者的運動功能，術后康復訓練是取得良好療效的關鍵。

［1］Johnson RJ，Urban WP，Caborn DNM．Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging—detected bone bruises associmed with acute anterior cruciateligament rupture［J］．AMJSports Med，1998，26（2）:49．

［2］蔣矗，趙金忠，沈灝，等．關節(jié)鏡下不同方法前交叉韌帶重建的中期臨床療效比較研究［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（2）:68-72．

［3］王亦璁．膝關節(jié)外科的基礎和臨床［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:269．

［4］Freddie H，Christopher D，Kelly G．Knee surgery［M］．New York:Williams ＆ Wilkins，1994:278．

［5］Bach BR，Aadalen KJ，Dennis MG，et al．Primary an terior erueiate ligamentreconstruction using fresh-frozen．nonirradiated patelIar tendon allograft:minimuM2-year follow-up［J］．AMJ Dorts Med，2005，33（2）:284-292．

［6］周立平，鄭民慶，徐中和．應用同種異體髕腱重建前交叉韌帶后膝關節(jié)功能狀態(tài)觀察［J］．中國臨床康復，2004，8（23）:4835．

［7］趙成亮，張曉南，寧漱巖，等．關節(jié)鏡下四股半腱肌肌腱重建前交叉韌帶術后康復程序及方法［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（11）:2178-2180．

［8］馬燕紅，程安龍，江瀾，等．本體感覺訓練在膝前交叉韌帶重建術后康復中的應用［J］．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2005，27（3）:413-416．

［9］王先泉，張偉，孫水，等．關節(jié)鏡下四股腘繩肌肌腱移植重建前交叉韌帶術后康復［J］．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29（9）:637-639．