丁宗發(fā)，冉小平

（重慶市云陽縣人民醫(yī)院急診科，重慶 404500）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是內(nèi)科常見病、多發(fā)病，是造成急性死亡的重要原因［1］。50%的死亡發(fā)生在發(fā)病1 h之內(nèi)，而心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因，實(shí)行快速有效的急救可降低患者的病死率，改善預(yù)后［2，3］。我院急診科從2009年6月至2010年6月診治并成功搶救38例AMI患者，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 本組資料中男23例，女15例，年齡41～83歲，平均年齡66歲。發(fā)病至接診時間為15 min至4 h。即往史:冠心病23例，高血壓12例，糖尿病11例。臨床表現(xiàn):胸前區(qū)或胸骨后疼痛者31例，上腹部疼痛者2例，急性左心功能不全者8例，出現(xiàn)各種致命性心律失常11例，出現(xiàn)心搏驟停1例，心源性休克3例。

1．2 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條:①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動態(tài)演變;③心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變［4］。

1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查 38例患者血清肌鈣蛋白I，C反應(yīng)蛋白，肌酸激酶的同工酶均有不同程度升高。心電圖提示梗死部位:下壁17例，前壁8例，前間壁5例，側(cè)壁3例，廣泛前壁5例。

1．4 治療方法 所有患者入院急診予以吸氧、監(jiān)護(hù)、查心電圖、驗(yàn)血、靜脈滴注極化液及應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注。低血壓休克時補(bǔ)液，應(yīng)用低分子右旋糖酐和多巴胺治療。心動過緩立即予以阿托品靜脈注射。頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速時應(yīng)用利多卡因靜脈注射或靜脈滴注，出現(xiàn)室顫時立即電除顫。心臟驟停應(yīng)用阿托品與腎上腺素靜脈注射、心肺復(fù)蘇、氣管插管等搶救。26例患者符合溶栓指征［5］，在心電監(jiān)護(hù)下開始溶栓治療:尿激酶100萬～150萬U，加生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。

2 結(jié)果

38例患者經(jīng)急救處理后生命體征平穩(wěn)，及時轉(zhuǎn)送心血管重癥監(jiān)護(hù)病房。26例患者無溶栓禁忌證，經(jīng)早期溶栓治療，總血栓溶解率100%。1例心臟驟停者5 min內(nèi)心肺復(fù)蘇成功，之后給予尿激酶靜脈溶栓，最終搶救成功，無一例患者死亡。

3 討論

AMI是急診常見的心血管重癥疾病，發(fā)病率有逐漸年青化的趨勢。有研究表明［6］，當(dāng)心肌停止供氧數(shù)小時，心肌細(xì)胞會大量死亡，如能在冠狀動脈閉塞后的30 min內(nèi)開通血管，能終止這一壞死過程，有效挽救瀕死但仍存活的心肌。因此，盡早治療和正確處理是搶救成功的基本保證。本組資料中，對所有患者給以吸氧，監(jiān)護(hù)，查心電圖，驗(yàn)血。靜脈滴注極化液及應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注。使用的溶栓藥物為尿激酶，常用的給藥方案為尿激酶100萬～150萬U，加生理鹽水100 mL靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，26例患者再通率達(dá)100%，取得較好的治療效果。如果患者不適合用溶栓治療的方法，通?？山o予以下治療方法:①讓患者臥床休息，發(fā)病3 d內(nèi)，患者的一切活動，如進(jìn)食、大小便均在床上;患者臥床后易出現(xiàn)便秘，應(yīng)特別注意大便時勿用力，排便困難可給予通便藥物。②急性期行心電檢測，對于及時發(fā)現(xiàn)和及時治療心律失常非常重要。由于心電檢測的普遍開展，已經(jīng)使心律失常的病死率顯著下降，一般應(yīng)心電檢測3～5 d。③給予β受體阻滯劑:β受體阻滯劑可以降低病死率的14% ，特別是對前壁AMI有顯著療效，應(yīng)用此藥應(yīng)以小劑量開始，并注意觀察患者的血壓、心率及心功能等情況，決定是否增加劑量。β受體阻滯劑問世以來，經(jīng)臨床驗(yàn)證，能對減少AMI的并發(fā)癥有較好的療效。④口服阿司匹林腸溶片100～150 mg/d，可降低AMI的23%，縮小梗死面積。⑤給予應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利，該類藥物可降低心肌梗死病死率的12%，臨床一般主張以小劑量（6．25 mg）開始試服，并注意觀察血壓的變化，個體化應(yīng)用如果血壓沒有明顯的降低，可從小劑量常規(guī)應(yīng)用并逐漸增加劑量?？蓽p少心肌梗死后心力衰竭的并發(fā)癥。⑥靜脈給予應(yīng)用硝酸甘油可有效地控制心絞痛，縮小梗死范圍。但并不是所有的AMI患者都適合應(yīng)用硝酸甘油。一般主張，只要患者的收縮壓＞90 mMHg，就可考慮應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注。在用藥的最初數(shù)分鐘內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及患者的生命體征。

對疑似AMI的患者應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測和心肌酶學(xué)動態(tài)性觀察，及時救治。對上腹痛患者經(jīng)解痙、止痛無效者，一定要檢查心電圖，并嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、心律變化，特別是臨床癥狀加重者要動態(tài)觀察患者的心電圖及心肌酶變化;對持續(xù)腹痛患者止痛不緩解，可預(yù)防性含硝酸甘油及鎮(zhèn)靜劑，可減輕患者對疼痛引起的過度緊張和減輕迷走神經(jīng)的張力［7］。

總之，早期識別，積極搶救，早期溶栓，合理用藥及電除顫，對提高搶救AMI患者的成功率，改善AMI患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

［1］熊國華．尿激酶治療早期急性心肌梗死的臨床效果［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（11）:842-843．

［2］中華心血管雜志編委會．急性心肌梗死診斷和治療指南［J］．中華心血管病雜志，2001，29（12）:707．

［3］廖樹盛．院前急救72例急性心肌梗死患者臨床分析［J］．右江醫(yī)學(xué)，2009，37（4）:473-474．

［4］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:284-296．

［5］中華醫(yī)學(xué)會心臟病學(xué)分會．缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華內(nèi)科雜志，1991，20（4）:251-253．

［6］趙水平，胡大一．心血管病診療指南解讀［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:100-103．

［7］姜以振．腹痛型急性心梗34例臨床分析［J］．實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11（2）:10．