胡 磊，馮姍姍（綜述），戴海琳（審校）

（保定市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北保定 071000）

近年來，青年缺血性腦卒中患者逐漸增多，藥物治療效果不理想，導(dǎo)致殘障率增加，生存質(zhì)量嚴(yán)重降低。而缺血性腦卒中的傳統(tǒng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素日益受到人們的重視，隨著研究的不斷深入，除了已知的危險(xiǎn)因素，如生活環(huán)境因素、心理應(yīng)激、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、性別、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?、高脂血癥等外，近幾年又逐步認(rèn)識(shí)并提出了一些新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-3］，并對(duì)其致病機(jī)制進(jìn)行了探討?，F(xiàn)就青年缺血性腦卒中病因及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療。

1 感染因素

1．1 肺炎衣原體 肺炎衣原體是呼吸道感染常見的病原體，Elkind等［1］研究表明，肺炎衣原體慢性感染與急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）首次發(fā)病密切相關(guān)，證實(shí)肺炎衣原體是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。曾蓮意等［2］采用微量免疫熒光法檢測(cè)100例急性腦梗死患者與同期健康體檢者血清肺炎衣原體特異性抗體，結(jié)果腦梗死患者肺炎衣原體抗體顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為肺炎衣原體慢性感染與腦梗死發(fā)病有關(guān)。

1．2 腦囊蟲病與病毒感染 王荔等［3］對(duì)102例中青年腦梗死患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦囊蟲病是青年腦卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素，認(rèn)為其機(jī)制可能為炎性刺激導(dǎo)致軟腦膜異常增厚及Willis環(huán)周圍的血管內(nèi)膜炎、管腔變窄或完全閉塞，繼而發(fā)生腦梗死。4例不明原因腦梗死患者病前有上呼吸道感染史，認(rèn)為病毒感染后的變態(tài)反應(yīng)可能會(huì)引起腦血管內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成。

1．3 幽門螺桿菌 Guluma等［4］應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定179例腦卒中患者血清幽門螺桿菌抗原，發(fā)現(xiàn)血清幽門螺桿菌抗原比正常對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示幽門螺桿菌感染是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉海峰和孫艷艷等［5-7］檢測(cè)腦梗死患者幽門螺桿菌感染，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者幽門螺桿菌陽性率明顯高于對(duì)照組，提示幽門螺桿菌感染與腦梗死有關(guān)。

1．4 鉤端螺旋體病 杜宜等［8］通過分析22例以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的鉤端螺旋體病，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能為鉤體或鉤體E型直接損傷神經(jīng)組織或供血血管內(nèi)膜，而管腔狹窄使局部腦組織缺血壞死導(dǎo)致腦梗死，所以認(rèn)為它可能是我國(guó)長(zhǎng)江中下游地區(qū)青年腦梗死的病因之一。

1．5 牙源性病灶 Arboix等［9］調(diào)查了166例曾患牙齒感染的AIS患者，與166例健康人進(jìn)行對(duì)照發(fā)現(xiàn)AIS患者不但牙齒狀況不良（總牙齒指數(shù)），而且牙周炎嚴(yán)重程度、根尖周損傷更為顯著，所以認(rèn)為總牙齒指數(shù)可能是AIS相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ghandehari等［10］研究指出，在動(dòng)脈硬化斑快中發(fā)現(xiàn)了典型的牙周炎病原體，證實(shí)牙齒慢性感染是AIS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1．6 C反應(yīng)蛋白 曾蓮意等［2］的研究中測(cè)定急性腦梗死患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，結(jié)果CRP水平明顯升高，而且肺炎衣原體陽性者CRP升高更為顯著，認(rèn)為CRP是青年腦梗死的危險(xiǎn)因素。羅梅等［11］通過測(cè)定120例腦梗死患者和44例健康者血清高敏CRP進(jìn)行對(duì)比研究及相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者高敏CRP明顯高于健康對(duì)照組，認(rèn)為高敏CRP增高可能是腦梗死的又一新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1．7 巨細(xì)胞病毒 Kim等［12］應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)在有或無急性卒中的頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈中檢測(cè)巨細(xì)胞病毒核酸序列，發(fā)現(xiàn)在有急性卒中的動(dòng)脈壁中獲得巨細(xì)胞病毒核酸序列患者占83．3%～86．7%，而無急性卒中的動(dòng)脈壁中只有6．7%病例可檢測(cè)到，表明巨細(xì)胞病毒是急性卒中和動(dòng)脈硬化性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。

2 同型半胱氨酸血癥

高同型半胱氨酸血癥是指空腹或蛋氨酸負(fù)荷后血漿同型半胱氨酸濃度超過正常參考范圍。Duran等［14］對(duì)年輕女性卒中患者的研究表明，升高的血漿同型半胱氨酸水平和卒中的關(guān)系是獨(dú)立的，與傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。高同型半胱氨酸血癥與早期動(dòng)脈粥樣硬化性血管病有關(guān)，但是它是否誘發(fā)血管病以及與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之間是否有相互作用，目前還無定論。有關(guān)高同型半胱氨酸血癥與血管病相聯(lián)系的病理、生理機(jī)制的研究，目前已在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中廣泛開展。李汶霞等［15］通過測(cè)定青壯年缺血性腦血管?。╥schemic ceebral vascular disease，ICVD）患者血清同型半胱氨酸水平，發(fā)現(xiàn)青壯年腦梗死患者同型半胱氨酸明顯升高，認(rèn)為同型半胱氨酸升高是青壯年ICVD的危險(xiǎn)因素。

3 基因多態(tài)性

3．1 載脂蛋白B 載脂蛋白B是低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白的主要結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，又是低密度脂蛋白受體的配基。Kim等［16］應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢側(cè)150例動(dòng)脈硬化性腦梗死患者載脂蛋白B xbal位點(diǎn)限制性基因片段長(zhǎng)度的多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)患者等位基因?yàn)?．053∶0．027，說明X+等位基因與腦梗死明顯相關(guān)，推測(cè)其可能通過改變載脂蛋白B的代謝等而成為動(dòng)脈硬化性腦梗死的危險(xiǎn)因子。Sun［17］和Sugg等［18］研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白B水平增高加速了急性卒中的進(jìn)程，降低了高密度脂蛋白水平，而急性卒中則是發(fā)生ICVD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一。

3．2 載脂蛋白 E 載脂蛋白 E（apolipoprotein E，apoE）是血漿脂蛋白的一個(gè)重要組成部分，現(xiàn)已被視為具有心、腦血管疾病危險(xiǎn)的標(biāo)志物。文獻(xiàn)報(bào)道［19］，含apoEε4的極低密度脂蛋白比含apoEε3的極低密度脂蛋白從血漿中清除得快，從而誘導(dǎo)了低密度脂蛋白受體的下調(diào)作用，使apoE伴有高水平的低密度脂蛋白膽固醇，認(rèn)為apoE具有促進(jìn)急性卒中的趨勢(shì)。Kim等［12］研究表明，血漿中LP（a）水平和apoE ε是ICVD血脂增高的預(yù)示因子，并且是ICVD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

3．3 纖溶酶原激活物抑制劑1 纖溶酶原激活物抑制劑1是纖溶酶原激活物的特異快速抑制劑，調(diào)節(jié)血液纖溶活性。Gentile等［20］應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定65例AIS患者血漿纖溶酶原激活物抑制劑1活性，發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活物抑制劑1活性明顯高于正常對(duì)照組，表明纖溶酶原激活物抑制劑1基因多態(tài)性是AIS的一個(gè)敏感危險(xiǎn)信號(hào)。對(duì)女性AIS患者而言，4G片段純合基因是主要的危險(xiǎn)因素。

3．4 胰島素受體 有研究認(rèn)為［20］，胰島素受體基因?yàn)樵l(fā)性高血壓的候選致病基因，胰島素受體是由多亞基組成的跨膜糖蛋白。IR基因?yàn)樵l(fā)性高血壓的候選致病基因，此受體活性改變可通過多種機(jī)制參與高血壓的發(fā)病。胰島素受體基因活性下降，繼發(fā)高胰島素血癥，一方面通過促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制物生成影響纖溶系統(tǒng)活性，另一方面還致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈硬化及血液流變學(xué)改變，引起血管基底膜營(yíng)養(yǎng)障礙，而發(fā)生ICVD。

4 冠心病

王惲立［21］通過分析168例青年腦卒中發(fā)現(xiàn)心源性腦栓塞所占比例較大，風(fēng)濕性心臟病是最常見的原因。蘇啟文［22］對(duì)56例中青年急性腦梗死研究發(fā)現(xiàn)，幾乎半數(shù)的心源性腦栓塞與心房纖顫有關(guān)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，炎性細(xì)菌性贅生物可脫落進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致心源性腦栓塞。宋春霞［23］和晁苑翔［24］對(duì)186例青年腦梗死回顧性分析，發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心律失常為近年來最常見原因，其次為心肌梗死、心室壁瘤、心肌病，其他尚有黏液瘤、卵圓孔未閉等。

5 血液疾病

一些凝血性疾病，如血栓形成性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、血小板增多癥、家族性蛋白C/S缺乏癥，也是青年人腦梗死的病因。趙莉莉［25］測(cè)定青年腦梗死患者血液流變學(xué)發(fā)現(xiàn)其血液高凝。柳揚(yáng)等［26］檢測(cè)42例腦梗死患者和40例健康體檢者蛋白S活性、蛋白S抗原水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)42例腦梗死患者中7例有蛋白S活性缺乏，其中僅2例伴有游離蛋白S抗原嚴(yán)重下降。

6 血管病變

秦琴保［27］和呂潔等［28］通過對(duì)青壯年非心源性腦栓塞的危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)一些動(dòng)脈病變（如夾層動(dòng)脈瘤、放射治療后纖維肌性增生、淀粉樣腦血管病、纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈炎等）是青年人缺血性腦卒中的重要原因。姜波［29］回顧性分析了10年間18～45歲的腦梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)91%的患者能查到病因，而且動(dòng)脈粥樣硬化是青年人最常見的病因（34．8%），其他的原因有心源性栓塞、血管畸形、凝血障礙等。

7 習(xí)慣性飲酒

Sugg等［18］發(fā)現(xiàn)，中等量飲酒的中年婦女，冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)度較低，但卻可使蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)度增加。適量飲酒可防止卒中，較大量飲酒則增加卒中的危險(xiǎn)度，而那些不會(huì)飲酒者即使是少量飲酒也可能使卒中的危險(xiǎn)度增加。飲酒可致缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制包括:①因誘發(fā)心律不齊和心臟壁運(yùn)動(dòng)異常而引起腦梗死;②誘發(fā)高血壓;③血小板聚集作用增強(qiáng);④凝血系統(tǒng)的激活;⑤刺激腦血管平滑肌收縮或使腦代謝發(fā)生改變而造成腦血流量減少。吸煙與飲酒密切相關(guān)，兩者均可增加血液的黏滯性。飲酒引起腦內(nèi)出血的發(fā)病機(jī)制主要與乙醇引起高血壓和凝血障礙有關(guān)。

8 小結(jié)

青年缺血性腦卒中不是一種單純的疾病，是一種臨床綜合征，是由某種原因單獨(dú)或幾種原因共同作用引起的青年人急性腦血管病。在診斷和治療中應(yīng)當(dāng)從多個(gè)方面找出病因，及時(shí)、及早地對(duì)青年腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和控制，以降低病死率、殘廢程度和復(fù)發(fā)率，提高人群的生活質(zhì)量和健康水平。但目前還需進(jìn)行大樣本多中心臨床病例對(duì)照研究，繼續(xù)深化在生物醫(yī)學(xué)、遺傳學(xué)等方面的研究，為預(yù)防和治療青年缺血性腦卒中提供可靠依據(jù)及科學(xué)方法。

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