方惠玉，徐 濤

(浙江省嘉興市康慈醫(yī)院藥劑科，浙江 嘉興 314500)

抑郁癥的中西結(jié)合診斷治療進(jìn)展

方惠玉，徐 濤

(浙江省嘉興市康慈醫(yī)院藥劑科，浙江 嘉興 314500)

抑郁癥是常見的心理疾病，嚴(yán)重危害人們的健康，而對抑郁癥的治療已然成為焦點(diǎn)，本文從中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療兩方面綜述了抑郁癥中西醫(yī)診療進(jìn)展。

抑郁癥；診斷標(biāo)準(zhǔn)；中西醫(yī)結(jié)合

抑郁癥(major depression,MD)是當(dāng)前常見的心理疾病，其主要特點(diǎn)為高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺致殘率，但卻存在低檢出率、低治療率與低治愈率。WHO指出，21世紀(jì)人類面對的最大疾患將會是精神類疾病，而抑郁癥又是其中的重點(diǎn)。因此，對抑郁癥的治療現(xiàn)成為全世界的焦點(diǎn)?，F(xiàn)主要介紹抑郁癥的中西醫(yī)診斷治療。

1 診斷

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有3種:WHO正式公布的《國際疾病與健康問題分類·第十版》診斷標(biāo)準(zhǔn)、美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊·第四版》診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

現(xiàn)主要介紹《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，該診斷標(biāo)準(zhǔn)包括證狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),需符合這4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷才能成立。

證狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主,伴有下列癥狀中的4項(xiàng)：①興趣喪失、無愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動性遲滯或激越；④自我評價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難或自覺思考能力下降； ⑤反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑥睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多；⑦食欲降低或體重明顯減輕。

嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn): 主要以是否影響社會功能來判斷,不影響工作、生活者為輕度，嚴(yán)重影響社會功能,無法工作者為重度,居于二者之間為中度。

病程標(biāo)準(zhǔn): ①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn),至少持續(xù)2周；②可存在某些分裂癥狀，但不符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn),在分裂癥緩解后,滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

排除標(biāo)準(zhǔn):排除器質(zhì)性精神障礙,或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁。

據(jù)調(diào)查表明, 33%～95%的抑郁癥患者都伴有焦慮癥狀，精神科臨床診斷中有一個抑郁癥優(yōu)先的原則,即當(dāng)患者既有抑郁癥狀又有焦慮癥狀時(shí),如抑郁癥狀足夠診斷抑郁癥,應(yīng)先診斷為抑郁癥,而不論其焦慮癥狀有多重,是否符合焦慮癥診斷。只有當(dāng)抑郁癥狀不足診斷抑郁癥時(shí),可觀察其是否符合焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)的,治療方面也是抗抑郁治療優(yōu)先,如焦慮癥狀嚴(yán)重,可先輔以抗焦慮藥物,待焦慮癥狀緩解后即可撤藥。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用聚類分析、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型以及德爾菲法等分析方法,經(jīng)國內(nèi)知名中醫(yī)、西醫(yī)專家論證，從而制定了《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》，本標(biāo)準(zhǔn)已被納入中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[2],具體內(nèi)容如下：

1.2.1主證 神情抑郁為主,兼見興趣索然、煩躁、思維遲緩、疲乏無力、失眠、善忘、性欲減退、食欲下降。

1.2.2 證候分類：①腎虛肝郁證:悲觀失望、疏懶退縮、腰膝酸軟、畏寒、嗜睡、胸脅脹滿、胸悶、短氣、面色晦暗、小便清長、陽痿、月經(jīng)不調(diào)、舌質(zhì)淡或暗、舌苔白、脈沉細(xì)或沉弦。②肝郁脾虛證:多疑善憂、胸脅脹滿、胸悶、善太息、面色萎黃、胃脘脹滿、腹痛、腹脹、惡心、腸鳴、大便溏、咽有異物感、舌質(zhì)淡、舌苔白、脈弦細(xì)或弦滑。③心脾兩虛證:多思善慮、心悸、多夢、面色萎黃、手足麻木、頭暈、氣短、自汗、腹脹、大便溏、月經(jīng)不調(diào)、舌質(zhì)淡嫩、舌苔白、脈細(xì)弱。④心腎不交證:心悸、不安、頭暈、多夢、五心煩熱、盜汗、咽干口燥、腰膝酸軟、遺精、早泄、月經(jīng)不調(diào)、小便短赤、舌質(zhì)紅、舌苔剝或無苔、脈細(xì)數(shù)。⑤肝膽濕熱證:煩躁易怒、胸脅脹滿、多夢、耳中轟鳴、頭暈、頭脹、腹脹、口苦、咽有異物感、惡心、小便短赤、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦數(shù)或滑數(shù)。⑥心膽氣虛證:易驚善恐、自卑絕望、難以決斷、悲傷欲哭、心悸、氣短、自汗、胸悶、多夢、面色白、舌質(zhì)淡或暗、脈沉細(xì)或細(xì)而無力。

1.2.3證候標(biāo)準(zhǔn)使用說明 患者首先具備精神抑郁,并需同時(shí)具備主癥中其它癥狀4項(xiàng)以上,且癥狀持續(xù)至少2周；其次應(yīng)同時(shí)具備證候分類中某證型5項(xiàng)癥狀以上,即可診為抑郁癥該證型。

在中醫(yī)的辨證論治中，正確區(qū)分焦慮癥狀與抑郁癥狀也很重要。廣泛性焦慮的癥狀:緊張不安、過分擔(dān)心、來回走動、不能靜坐、心煩意亂,煩躁易怒、胸悶、氣急、多汗、口干、吞咽梗阻感、胃部不適、惡心、腹痛、腹脹、難以入睡、容易驚醒、月經(jīng)紊亂等,這些癥狀與中醫(yī)的肝郁證相符合的。而抑郁癥的常見癥狀：興趣喪失、無愉快感(心神失養(yǎng))、精力減退或疲乏感(脾虛或腎虛)、稍作事情即覺明顯的倦怠(脾虛)、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降(腎虛)、睡眠障礙 (心腎虧虛、心腎不交或肝郁)、食欲降低或體重明顯減輕(脾虛)、性欲減退(腎虛)等，主要為臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn)。由于抑郁癥患者大多合并焦慮癥狀,而且焦慮癥狀(肝郁)比較明顯,易于識別,因此許多醫(yī)生都把焦慮癥狀當(dāng)作抑郁癥的主要表現(xiàn)，但是焦慮癥并不等同于抑郁癥，應(yīng)注意區(qū)別。

2 治療

2.1西醫(yī)治療 抑郁癥的治療主要包括藥物治療、心理治療和電痙攣治療(ECT) 。在選擇治療方案時(shí),依據(jù)患者的病因、癥狀嚴(yán)重程度以及抑郁癥發(fā)病的不同時(shí)期,選擇不同的治療方案[3]。藥量應(yīng)從小量開始,逐漸增加,直至治療劑量。要注意觀察病人服藥后的反應(yīng)及其耐受程度,以決定是否繼續(xù)使用、調(diào)整劑量,還是更換藥物。更換藥物時(shí),請注意有的藥物需要一定時(shí)間的清洗期。應(yīng)特別注意藥物的禁忌證和藥物的相互作用,不可盲目合用2種或2種以上藥物。

在恢復(fù)期和康復(fù)期,應(yīng)主要使用心理治療,配合長期的藥物維持治療,以減少對患者的應(yīng)激,改善癥狀,降低復(fù)發(fā)可能性和增強(qiáng)患者社會適應(yīng)能力。

2.1.1藥物治療 抗抑郁劑主要包括:三環(huán)類抗抑郁劑、單胺氧化酶抑制劑、四環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等,目前常用的為三環(huán)類抗抑郁藥中的氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭。理想抗抑郁藥應(yīng)具備起效快,治愈率與安全性高的特點(diǎn)。當(dāng)前臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明艾司西酞普蘭(來士普) 、文拉法辛(怡諾思、博樂欣)起效快(1周內(nèi))且治愈率較高(約高于其他藥的10%)。舍曲林(左洛復(fù)) 、西酞普蘭(喜普妙)等副作用小,適用于老人、兒童,尤其舍曲林對伴有心血管病患者及6歲以上兒童較安全,治療時(shí)可首選[4]。米氮平更適用于伴有失眠明顯的抑郁癥患者。此外,當(dāng)患者治愈后,鞏固療效時(shí)間平均6個月。難治性抑郁癥約占10%～20% ,往往需要聯(lián)合用藥，或者加大劑量。

2.1.2心理治療 多項(xiàng)研究表明,心理治療與藥物治療具有同等重要的作用,心理治療對于防止抑郁癥復(fù)發(fā)有良好的作用。目前國外所應(yīng)用的心理治療方法較多,包括認(rèn)知療法、行為療法、人際關(guān)系療法、神經(jīng)動力學(xué)心理治療法等療法。認(rèn)知治療是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變病人的不良認(rèn)知的一類心理療法，它通過語言交談和行為矯正技術(shù)相結(jié)合幫助病人識別、檢驗(yàn)和改正曲解的概念，糾正其認(rèn)知偏差或不恰當(dāng)?shù)乃伎挤椒ǎ沟貌∪嗽诎Y狀和行為方面得到改善。而在行為治療中，主要是讓病人學(xué)會如何改變或矯正不恰當(dāng)行為，目前用于治療抑郁癥的行為療法主要有3類：自控療法、社會技巧和自信心訓(xùn)練。神經(jīng)動力學(xué)心理治療分為短期治療及長期治療，在治療過程中幫助病人認(rèn)識其障礙的潛意識內(nèi)容，從而能自我控制癥狀和異常行為，并能更好地處理一些應(yīng)激性境遇，一般認(rèn)為長期動力學(xué)治療或許可以用來治療長期存在的情緒問題[5]。心理治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇不同的療法。

2.1.3ECT治療 ECT是指人為地給予大腦一個足以使有效數(shù)量神經(jīng)元去極化的電刺激，誘發(fā)全皮層癇樣放電,引起患者意識短暫喪失和全身性抽搐，使大腦細(xì)胞發(fā)生一系列的生理生化反應(yīng)，改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失平衡狀態(tài)，以達(dá)到控制精神癥狀的治療方法[6]。

傳統(tǒng)型電抽搐治療技術(shù)是一種獨(dú)立的精神科治療方法，帶有明顯的醫(yī)療干預(yù)色彩，要承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。目前使用的是改良的ECT,即在ECT前加用肌肉松弛劑和靜脈麻醉藥,使患者抽搐明顯減輕和無恐懼感。治療整個過程一般包括:檢測、治療電極安裝；基礎(chǔ)麻醉；通電；復(fù)蘇。一般適合于藥物治療無效的重度抑郁癥,或有強(qiáng)烈自傷、自殺行為和明顯自責(zé)自罪的抑郁癥患者；拒食、違拗和木僵者；極度興奮躁動沖動傷人者；精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊?。但腦器質(zhì)性疾病，嚴(yán)重的心血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝、腎及內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，有遺傳性的膽堿酯酶缺陷者禁用。

2.2中醫(yī)治療 抑郁癥并非單純的肝氣郁結(jié),其治療也不應(yīng)一味疏肝理氣。在抑郁癥早期,肝郁癥狀比較明顯時(shí),可以使用疏肝解郁緩解癥狀,方藥以柴胡疏肝散加減，胃脘不適者加噯氣食少者加旋復(fù)花、代赭石、陳皮理氣和胃，胃中嘈雜、吞酸者加瓦楞子、川楝子、索羅子，出現(xiàn)頭痛、頭暈者加石決明、磁石、珍珠母[7]。但疏肝時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)虛,而且隨著肝郁癥狀的緩解,補(bǔ)虛的力量應(yīng)不斷加強(qiáng),不可一味疏肝解郁，治療應(yīng)以補(bǔ)益心脾、補(bǔ)腎壯陽為主，輔以清心平肝治療，補(bǔ)益心脾治療方藥以四君子湯加減，小便頻，大便浠者加補(bǔ)骨脂、益智仁，時(shí)時(shí)欲哭者加百合，失眠嚴(yán)重者加酸棗仁、合歡皮；補(bǔ)腎壯陽治療方藥以右歸丸加減。陰冷加制附子、肉桂、尿頻者加補(bǔ)骨脂、益智仁；清心平肝治療方藥以黃連解毒湯加味， 口渴喜冷者，加生石膏、知母，舌紅、苔膩者，加黃連、佩連，大便干燥者加大黃、芒硝[8～11]。抑郁癥屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥。本虛以肝腎陰虧、腎精虧虛、心脾兩虛為主;標(biāo)實(shí)以肝郁氣滯、痰濁、血瘀為主。治療當(dāng)注意辨別陰陽虛實(shí),注重虛實(shí)兼顧之大法,實(shí)證予以理氣開郁,或伴活血、清熱、化痰、祛濕;虛證則予以養(yǎng)心、健脾、滋肝、補(bǔ)腎。

2.3中西醫(yī)結(jié)合治療 在中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥的臨床觀察中,中醫(yī)藥介入抑郁癥治療的最佳時(shí)期,一是初期,二是后期,在這兩個時(shí)期是以中醫(yī)藥治療為主導(dǎo)地位的。在抑郁癥患者癥狀初起時(shí),患者的抑郁癥狀并未完全展露,如果按照抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),患者除情緒低落外,僅具有1～2項(xiàng)的診斷癥狀,難以達(dá)到4項(xiàng),或病程不足2周。此時(shí)抑郁癥的診斷便不成立,如果僅僅依靠西藥抗抑郁藥物,此時(shí)的患者尚未達(dá)到用藥指征,如進(jìn)行抗抑郁治療,會給患者帶來經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān),但如果不抗抑郁治療,抑郁癥狀有可能發(fā)展惡化,其危害會更加嚴(yán)重。但中醫(yī)藥的辨證論治根據(jù)“有是證用是藥”的原則,積極的給予中醫(yī)辨治,調(diào)理臟腑功能,補(bǔ)虛祛實(shí),往往可以將抑郁癥控制在萌發(fā)狀態(tài)之中[12]。

但是對于抑郁癥狀急劇發(fā)展惡化,或病情較嚴(yán)重的抑郁癥患者,必須足量足療程給予中藥和西藥的抗抑郁治療。此時(shí)的中醫(yī)藥辨治主要是針對患者的核心癥狀及周邊癥狀,以及西藥的副反應(yīng),并增加抗抑郁的療效。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn),合并使用中藥的抑郁癥患者,抗抑郁西藥的起效時(shí)間大大縮短,對西藥的耐受性增加,抑郁癥狀的改善也較快,從而縮短了抗抑郁藥物的使用療程。從這個角度上來說,此時(shí)合并用藥的療效要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純用中藥或單純應(yīng)用西藥的療效。對于經(jīng)抗抑郁藥物治療后,癥狀趨于穩(wěn)定的患者,此時(shí)又應(yīng)該加大中醫(yī)藥辨治的力度,此時(shí)的患者病情較平穩(wěn),所使用的方藥可長期服用。經(jīng)中西藥的合并治療,可較好的改善其殘留癥狀,促進(jìn)抗抑郁藥物的減量,縮短療程。并通過整體調(diào)理和辨治,有效的防止抑郁癥的復(fù)發(fā)[13]。

3 展望

有關(guān)抑郁癥的研究近年來取得了較大的進(jìn)展。但是抑郁癥是多因素相互作用的結(jié)果，單純藥物治療，即使減少了抑郁癥狀，但功能失調(diào)性認(rèn)知仍在相當(dāng)程度上存在，建議在臨床抑郁癥的治療中，可采取藥物治療與認(rèn)知行為治療相結(jié)合的方法，以達(dá)到長期緩解抑郁并預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。近三十年來,我國中西醫(yī)結(jié)合研究進(jìn)展已有長足進(jìn)步, 也取得了一些成功的科研結(jié)果，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，理氣解郁，改善血液循環(huán)，促進(jìn)基礎(chǔ)代謝，使中樞神經(jīng)興奮；健脾養(yǎng)心，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，促進(jìn)水谷精微轉(zhuǎn)輸，化源充足，心得以充養(yǎng)，加以安神之品，使神有所舍，從而改善睡眠，而達(dá)到神安，情緒穩(wěn)定，精力充沛，提高病人的工作能力，最終達(dá)到治療目的[13]。隨著人們對抑郁癥的研究不斷深入，抑郁癥的治療方法也將越來越有效。

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2010-10-22

[修回日期] 2010-12-20

Progressondepressiondiagnosisbyintegrationoftraditionalandwesternmedicine

FANG Hui-yu , XU Tao

( Department of Pharmacy , Jiaxing Kangci Hosipital , Jiaxing 314500 , China)

Depression was a common mental disease, which seriously threat people's health. The treatment of depression had become the focus. The present situation of the diagnostic criteria and treatment by integration of traditional and western medicine was introduced.

depression; diagnostic criteria; integration of traditional and western medicine

方惠玉(1971-)，女，主管藥師. Tel: 13515831120,E-mail:fangwy2006@126.com.

R964

A

1006-0111(2011)03-0181-03