沈陽市第四人民醫(yī)院手術(shù)室(110031) 王 瑾

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、微創(chuàng)、視野好、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、排氣早、進(jìn)食早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹相比,其優(yōu)點(diǎn)越來越突出,并被患者所接受[1]。由于腔鏡手術(shù)具有的特點(diǎn),其護(hù)理方面,也與開腹手術(shù)有所不同?，F(xiàn)將我院近年開展的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取 2008年 4月至 2010年 10月經(jīng)纖維電子腸鏡及病理診斷為結(jié)直腸癌的患者共23例,均采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。其中男 12例,女 11例,平均年齡(56.8±17.4)歲。其中,升結(jié)腸癌 6例,降結(jié)腸癌 5例,橫結(jié)腸癌 3例,乙狀結(jié)腸癌 7例,直腸癌 2例,其中 1例直腸癌行Mile's術(shù)式。1例橫結(jié)腸癌及 1例乙狀結(jié)腸癌因癌灶周圍明顯浸潤小腸,中轉(zhuǎn)開腹外,其他病例均手術(shù)順利,術(shù)后無并發(fā)癥,無死亡患者。平均住院日(7.3±2.4)天,與開腹手術(shù)對比住院日減少 3～6天,圍手術(shù)期無切口感染、腹腔出血、吻合口瘺、造瘺口內(nèi)陷、下肢靜脈血栓、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)步驟 所有患者均采用全麻插管,氣腹壓設(shè)定為 13～15mmHg,臍部為觀察孔,其他操作孔根據(jù)腫瘤位置,加做 3孔或 4孔。術(shù)中采用超聲刀游離。乙狀結(jié)腸癌及直腸癌經(jīng)肛門吻合器吻合,其他采用小切口,腸管體外吻合器吻合。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 1)心理護(hù)理：患者一般均處于恐懼、緊張、焦慮、易怒、情緒低落狀態(tài),護(hù)理人員要通過耐心、細(xì)致的解釋和開導(dǎo),積極主動與患者交談,耐心解答問題,用通俗易懂的語言向患者解釋。充分尊重患者及家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)。尤其對于患者了解自己癌癥病情的,術(shù)前護(hù)理要讓其了解,癌癥并不是不治之癥,術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及治愈率很高,讓其充分了解結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及各種并發(fā)癥發(fā)生率極低,消除其對腫瘤的恐懼心理,使其從低落無助,甚至頻死心理中解脫出來,能夠平靜的接受病情,接受手術(shù),甚至進(jìn)一步化療。其次,要讓患者了解,腹腔鏡手術(shù)是安全有效的治療方法,在國內(nèi)外廣泛開展,已經(jīng)逐漸取代開腹手術(shù),術(shù)后的疼痛感及不適癥狀非常輕微,完全可以耐受,不必對手術(shù)抱有懷疑心理及恐懼心理。向患者及其家屬詳細(xì)介紹開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相對比的優(yōu)缺點(diǎn),闡明腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性,并告知中轉(zhuǎn)開腹可能。因腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用要高于開腹手術(shù),術(shù)前應(yīng)向家屬詳細(xì)說明,取得家屬的理解[2]。2)完善術(shù)前檢查：完善的術(shù)前檢查,對患者身體狀況充分評估,從而為術(shù)后護(hù)理制定詳盡的計(jì)劃。腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉,術(shù)中應(yīng)用二氧化碳建立氣腹,因此麻醉、氣腹及手術(shù)等打擊對腦、心、肺、肝、腎等重要器官會造成一定程度打擊,因此,術(shù)前除常規(guī)檢查外,應(yīng)對心電圖、胸片、血生化、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)有充分了解。并評估其身體狀況,是否能承受腹腔鏡手術(shù)。對于老年患者心肺功能不良及胸廓畸形等不適合接受腹腔鏡手術(shù)。3)胃腸道準(zhǔn)備：根據(jù)腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及手術(shù)涉及到消化道重建,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行比開腹手術(shù)更嚴(yán)格的胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前 3天及術(shù)晨行結(jié)腸鏡清潔灌腸,口服甲硝唑 0.4g,每天 3次,以減少腸道細(xì)菌。為了減少胃腸道脹氣,預(yù)防穿刺過程中有穿破腸腔的危險(xiǎn),術(shù)前 2天應(yīng)食用無刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,常規(guī)可采用腸內(nèi)營養(yǎng)液,如瑞素或能全力進(jìn)行術(shù)前 3天的營養(yǎng)支持。4)術(shù)前備皮部清理：術(shù)前去除術(shù)野的毛發(fā)和污垢,范圍同傳統(tǒng)開腹手術(shù),臍孔用碘伏清除污垢,同時(shí)注意有無臍部分泌物染等,有感染者應(yīng)告知主管醫(yī)師。5)術(shù)前留置胃管和尿管,手術(shù)麻醉期間腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加胃內(nèi)容物反流和誤吸,必須行胃腸減壓持續(xù)負(fù)壓吸引。麻醉生效后,給予留置導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理 1)嚴(yán)密觀察病情變化：患者麻醉完全清醒后送回病房,病房護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)交接,了解麻醉期間氣腹情況及手術(shù)情況,連接心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征的動態(tài)變化,尤其注意血氧飽和度,應(yīng)保持在 95%以上,常規(guī)給予高流量吸氧 12～24小時(shí),以減少 CO2在機(jī)體內(nèi)的蓄積,出現(xiàn)惡心嘔吐者使其頭偏向一側(cè),防止嘔吐物吸入導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎的發(fā)生。2)切口護(hù)理：由于腹腔鏡切口較小,常采用可吸收線皮內(nèi)縫合或切口拉合膠布拉合,因此,術(shù)后要密切觀察敷料有無滲血,特別是臍部和側(cè)腹壁,滲血多者應(yīng)充分壓迫止血并更換敷料,大多數(shù)可以止血。造瘺患者要注意造瘺口有無滲血、壞死、內(nèi)陷、水腫,一般術(shù)后患者如無明顯腹脹,可在 3～4天左右開瘺,接造瘺袋。術(shù)后應(yīng)觀察有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征,如訴疼痛加劇應(yīng)注意有無臟器損傷、吻合口瘺、切口感染及出血。如患者出現(xiàn)脈搏快速、血壓下降、引流管有大量血性液流出等情況,要注意出血性休克,加快補(bǔ)液,立即報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)一步處理。3)術(shù)后營養(yǎng)支持：患者術(shù)后需全腸外營養(yǎng)(TPN)支持,通?？刹捎蒙铎o脈穿刺或頸靜脈穿刺建立靜脈通道。穿刺處需每 3日換藥,觀察導(dǎo)管是否有堵塞,有無感染等。記錄出入量,肛門排氣后開始進(jìn)全流食,首選腸內(nèi)營養(yǎng)液,如瑞素、安素、能全力等,術(shù)后 6～7天后逐漸過度到半流食,2周左右過度到普食。4)引流的護(hù)理：術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓,并保持通暢,肛門排氣后可拔除胃管,口腔護(hù)理每日 1次。對于結(jié)腸癌患者,留置導(dǎo)尿第 2天即可考慮拔除。對于直腸癌患者,留置導(dǎo)尿管患者清潔會陰部,每日 2次,術(shù)后第 2天開始訓(xùn)練膀胱舒縮功能,即夾閉導(dǎo)尿管 3～4小時(shí)放開 1次,并觀察患者尿意及排尿量是否正常,如基本恢復(fù)正常,術(shù)后 3～4天可拔除導(dǎo)尿管。腹腔鏡手術(shù)過程出血少,術(shù)后引流量比傳統(tǒng)手術(shù)少,應(yīng)保持引流通暢,避免屈曲、受壓、脫出,經(jīng)常由近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管,防止血塊阻塞管腔,觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量。若腹腔引流管內(nèi)引流液為鮮紅色,每小時(shí)滲出量 ＞100mL,且患者脈搏增快,血壓下降,應(yīng)注意內(nèi)出血,立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理;若腹腔引流管內(nèi)引流物呈糞便樣,應(yīng)注意腸瘺;若腹腔引流管內(nèi)引流出尿液樣液體,應(yīng)警惕有輸尿管損傷,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。5)疼痛及呼吸道的護(hù)理：大部分腹腔鏡術(shù)后患者,疼痛均比開腹手術(shù)輕微,主要集中在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi),應(yīng)用 1次杜冷丁或強(qiáng)痛定即可。如疼痛較重者,可以給予止痛泵。由于術(shù)中氣管插管,術(shù)后胃管對咽喉部的刺激,可給予愛全樂或霧化,以利痰液稀釋,協(xié)助拍背,指導(dǎo)患者運(yùn)用正確方法將痰液咳出。如痰量較多,影響呼吸,不能咳出者,應(yīng)進(jìn)行吸痰護(hù)理。6)術(shù)后心理護(hù)理：向患者說明手術(shù)成功,囑其休息,并盡早離床活動,增強(qiáng)患者的信心,并指導(dǎo)家屬進(jìn)行配合其離床。7)出院指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維,易消化食物。避免高脂及產(chǎn)氣的食物,如豆類、啤酒、肥肉等,注意休息和加強(qiáng)體質(zhì)的鍛煉,以增強(qiáng)身體的抗病能力。術(shù)后 3個月內(nèi)要適量活動,不要進(jìn)行重體力勞動,注意勞逸結(jié)合?；颊叱鲈汉髴?yīng)定期復(fù)查,對需化療的患者,應(yīng)腫瘤內(nèi)科會診,進(jìn)行化療。

3 討 論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除較開腹切除相對比,具有術(shù)后疼痛輕、離床活動時(shí)間早、胃腸道功能恢復(fù)快、置胃管及尿管的時(shí)間短,不需要拆線,術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),減少了基礎(chǔ)護(hù)理工作量,降低了護(hù)士的勞動強(qiáng)度,護(hù)士應(yīng)進(jìn)行更多時(shí)間的與患者溝通及宣教,使患者能更好地配合手術(shù),安全度過圍手術(shù)期。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對結(jié)直腸癌的治療不僅在提高患者的生存率,而且把提高生活質(zhì)量作為臨床治療研究的目標(biāo)[3]?？傊?要努力消除患者對腹腔鏡手術(shù)存在的疑慮、緊張等不良的心理狀態(tài),患者及家屬了解病情,以積極樂觀的態(tài)度面對疾病,增強(qiáng)患者對治療的信心。

微創(chuàng)技術(shù)將越來越多地替代開腹手術(shù),是外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展的方向,這就要求護(hù)士不斷地學(xué)習(xí)新的知識,配合醫(yī)生進(jìn)行新技術(shù)的開展,總結(jié)完善新的護(hù)理對策。

[1] Anderson J,Luchtefeld M,Dujovny N,et al.A comparison of laparoscopic,hand-assist and open sigmoid resection in the treatment of diverticulare disease[J].Am JSurg,2007,193(3)：400

[2] 劉光艷.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理體會[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2008,9：56

[3] Tekkis PP,Senagore A.I,Delaney CP,et al.Evaluation of the learning curve in laparoscopic colorectal surgery comparison of right-sided and left-sided resections[J].Ann Surg,2005,242(1)：83