遼寧省阜新市礦業(yè)集團(tuán)平安醫(yī)院呼吸內(nèi)科(123000) 閆 秋

隨著人口的老齡化,肺癌發(fā)病率逐年增高,已成為 20世紀(jì)發(fā)病率和病死率增長最快的疾病,嚴(yán)重威脅人類健康[1],由于其癥狀多樣化并缺乏特異性體征,容易漏診、誤診,為了尋找盡早發(fā)現(xiàn)的途徑,對我院近 5年來收治的老年人肺癌中 38例,曾被延誤的情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 38例肺癌患者,男 23例,女 15例。年齡均≥65歲,最大 82歲。有長期吸煙史(≥400支 /年)22例,占 58%。文化程度：初中及其以下 26例,大專及其以上 12例。38例患者均有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診,均沒有家族史。

1.2 臨床癥狀 咳嗽 20例,咳血 17例,胸背痛 12例,納差、發(fā)熱 14例,消瘦 15例,杵狀指 5例,輕癱 2例,頭痛 1例,肢體無力 1例。痰結(jié)核菌陽性 8例,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性 5例。

1.3 X線表現(xiàn) 肺部 X線表現(xiàn)為多種病灶并存,顯示斑片模糊影 12例,空洞 4例,小結(jié)節(jié)影 8例,胸腔積液 5例,肺不張 3例,雙肺網(wǎng)狀陰影 2例。

1.4 確診前所患疾病 25例確診前均患有不同疾病,其中慢性支氣管炎 10例,占 26.3%,肺結(jié)核 8例,占 21%,支氣管擴(kuò)張 5例,占 13.1%,支氣管哮喘 1例,阻塞性肺炎 1例。

1.5 誤診情況 確診前誤診為肺炎 18例(47.3%),其中間質(zhì)性肺炎 2例;結(jié)核 14例(36.8%),其中肺結(jié)核 8例,結(jié)核性胸膜炎 4例,結(jié)核球 2例;泌尿系疾病 2例;腦梗死 1例;風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病各 1例。誤診時(shí)間 20天至 1年不等。其中 20例確診時(shí)已是中、晚期。

2 討 論

本組 38例老年人肺癌患者確診時(shí)均為晚期,多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn),失去治療的最好時(shí)機(jī),造成其誤診原因及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)分析歸納如下：

2.1 停留于原有疾病的診治 臨床醫(yī)師對肺癌的警惕性不高,滿足于原發(fā)病的診斷,忽略了重要的癥狀及體征,對咯血、肺紋理增多病例滿足于支擴(kuò)的診斷,另外老年人常有慢性呼吸系統(tǒng)疾病,X線有斑片影,云絮狀陰影,輕易滿足慢性支氣管炎伴感染、肺炎的診斷,造成誤診。頑固性咳嗽、血痰、胸痛、胸悶是老年人肺癌的4大癥狀[2],凡有上述癥狀,特別是抗炎治療后,其陰影吸收緩慢或病灶陰影反應(yīng)而增者,或在一定部位出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的阻塞性肺炎、胸腔積液治療后不消退或反而增加明顯,應(yīng)及時(shí)做胸部CT、纖支鏡、反復(fù)查找胸水腫瘤細(xì)胞,以及時(shí)作出正確診斷。

2.2 肺癌與肺結(jié)核并存 近年來肺癌與肺結(jié)核并存屢有報(bào)道[3],據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,肺結(jié)核患者比一般人群發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)高 8倍,考慮與結(jié)核灶慢性刺激上皮化生、形成瘢痕、誘發(fā)瘢痕癌有關(guān)。本組 4例因?qū)﹃惻f性肺結(jié)核病灶不重視連續(xù)的 X線觀察而引起誤診,對痰菌陽性以及部分病例經(jīng)抗癆治療后癥狀有所改善更易漏診。本組 4例肺結(jié)核并空洞患者,抗癆治療效果不佳,因其是結(jié)核好發(fā)部位,未結(jié)合空洞周圍變化及治療反應(yīng),及時(shí)調(diào)整臨床思維,造成較長時(shí)間誤診。因此當(dāng)患者痰抗酸桿菌陽性或原有肺結(jié)核史,凡臨床或 X線表現(xiàn)不符合肺結(jié)核的病情發(fā)展規(guī)律,應(yīng)疑為肺癌時(shí),雖肺結(jié)核已經(jīng)確診亦應(yīng)考慮合并肺癌的可能。

2.3 忽視肺癌的肺外表現(xiàn) 肺癌患者經(jīng)常因肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀,首診醫(yī)師對此認(rèn)識(shí)不足是造成誤診的主要原因。本組 1例長期吸煙的患者,出現(xiàn)聲音嘶啞、杵狀指 1年多,未重視,直到右鎖骨上淋巴結(jié)腫大才經(jīng)病理證實(shí)患有肺癌。1例關(guān)節(jié)痛和 1例骨痛是肺癌組織產(chǎn)生的酶、抗原、代謝產(chǎn)物及某些特殊激素引起的腫瘤副癥,被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生。1例將肌無力誤診為腦梗死。因此臨床醫(yī)師要提高對副癌綜合征的認(rèn)識(shí),深入分析,不可滿足于癥狀診斷。

2.4 對無癥狀的小病灶重視不夠 本組 1例老年女性,無意中發(fā)現(xiàn)左上肺孤立性小球灶,因無肺癌的典型癥狀,未重視,1年后病灶略有增大,入院后行MRI檢查,證實(shí)為肺癌。此類無癥狀病例常為肺野內(nèi)孤立性小病變,極易漏診,X-ray病灶分層對診斷有幫助。胸部CT及MRI檢查能突破常規(guī) X線對肺癌的檢查限度,能更清楚反映腫瘤周邊關(guān)系及不易發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大,對良、惡性病變的早期判斷及選擇治療具有很大的優(yōu)勢[4]。綜上所述,臨床醫(yī)師應(yīng)拓寬臨床思維,凡疑診肺癌患者,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,尤其是長期吸煙、文化程度較低的患者,更應(yīng)引起重視,及早行痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡檢查、胸部 CT及 MRI檢查、肺穿刺、開胸肺活檢,及早診斷,及早治療,以減少漏誤診。

[1] 孫燕.每位呼吸科醫(yī)師都應(yīng)關(guān)注肺癌的防治[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(141)：217

[2] 徐敏,吳葉輝.107例老年人肺癌的臨床分析[J].臨床肺科雜志.2006,11(5)：679

[3] 孫國華.肺結(jié)核并存肺癌 29例臨床分析[J].中國防癆雜志,2000,22(4)：230

[4] 王金樹,楊國紅,袁棟才.晚期肺癌延誤診斷 73例分析[J].臨床肺科雜志,2003,8(5)：462