遼寧省武警總隊(duì)醫(yī)院急診科(110034) 潘競賢

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科 杜 軍

主動(dòng)脈夾層(AD)是心血管疾病中危重癥之一,其特點(diǎn)是發(fā)病突然,發(fā)展迅速,急性期病死率高,據(jù)統(tǒng)計(jì),未經(jīng)特殊治療的病例,約有 3%的患者猝死。發(fā)病 2小時(shí)內(nèi)死亡者占 37%～50%,發(fā)病 1周內(nèi)死亡者占 60%～70%[1]。急診醫(yī)生對(duì) AD的早期識(shí)別非常重要,早期積極有效的治療是降低病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我們采集了 2002～2010年 83例確診 AD患者,男 64例,女 19例,年齡 22～86歲。同時(shí)合并有高血壓 62例,冠心病 38例,糖尿病 16例,馬凡氏綜合征 1例。突發(fā)性前胸部、背部、腹部、腰部撕裂樣疼痛 67例,胸悶、氣短 13例,休克 8例,伴有胸水和心包積液各 5例,單側(cè)大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 13例,體檢偶然發(fā)現(xiàn) 2例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組 AD患者,6例做超聲心動(dòng)圖檢查 4例確診,2例高度可疑,后經(jīng) MRI確診,所有患者做 CT檢查,75例確診,10例行 MRI確診,8例主動(dòng)脈造影確診。其中累及主動(dòng)脈弓 17例,胸主動(dòng)脈 8例,降主動(dòng)脈 46例,全部主動(dòng)脈 16例,僅累及右椎動(dòng)脈 1例,冠狀動(dòng)脈 1例。

1.3 治療方法 83例 AD患者在急診室給予鎮(zhèn)靜、止痛、降壓。鎮(zhèn)靜的藥物有：嗎啡 5mg皮下注射,安定 10mg肌肉注射。止痛的藥物有：度冷丁 100mg,肌肉注射。降壓藥硝普鈉 25～50mg加入 5%葡萄糖溶液中靜滴,同時(shí)應(yīng)用倍他樂克 25～50mg,口服,每日 2次,控制心率,使心率維持在 60～75次 /分,還利用利尿劑,鈣離子拮抗劑等控制血壓,控制心率。病情平穩(wěn)后全部收入院治療。

1.4 結(jié)果 本組 AD患者,死亡 8例,19例手術(shù)(主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈弓置換、象鼻手術(shù)等),32例介入治療覆膜支架封堵術(shù)(支撐型人工血管植入術(shù))。

2 討 論

AD發(fā)生機(jī)制目前不清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)存在病變或缺陷及主動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷撕裂等有關(guān)。國外統(tǒng)計(jì)年輕患者以馬凡氏綜合征常見,老年患者以高血壓多見[2],本組資料顯示,79.2%AD患者合并高血壓,且血壓控制不理想。根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和剝離范圍,Debakey于 1965年將 AD分為 3型。累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和或/腹主動(dòng)脈同時(shí)受累者為Ⅰ型;僅累及升主動(dòng)脈者為Ⅱ型;降主動(dòng)脈和/或腹主動(dòng)脈同時(shí)受累者為Ⅲ型。本組資料Ⅲ型 AD46例,占 55.4%,結(jié)果與文獻(xiàn)相符。

早期診斷及時(shí)處理對(duì) AD非常重要,Meszaros[3]等發(fā)現(xiàn),AD患者有 21%死于入院前,住院期間病死率為 22.7%。提高對(duì) AD的認(rèn)識(shí),在急診詳細(xì)的問診及體格檢查往往能對(duì) AD作出初步診斷。

心電圖檢查不具有特異性,夾層如累及冠脈口,可引起心肌梗死,心電圖可見心肌梗死表現(xiàn)或心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥的表現(xiàn)(Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯),彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、CT、和 MRI是診斷 AD的 3種重要的無創(chuàng)方法。本組資料與吳焱賢等[4]研究顯示一致,超聲心動(dòng)(UCG)的敏感性為 96.0%,特異性為94.0%,診斷符合率為 97.6%。CT掃描簡便、快捷、安全可靠,見主動(dòng)脈新月征或半月征、真假雙腔及內(nèi)膜瓣等即可確診,本組患者 79例行 CT檢查,75例確診,與文獻(xiàn)報(bào)道敏感性達(dá) 92.0%吻合。MRI檢查可清楚顯示 AD的位置、范圍、分型以及主動(dòng)脈分支情況,敏感性及特異性均高,本組 8例全部確診,敏感性為 100.0%。

2.1 診斷 主動(dòng)脈夾層的早期識(shí)別方法如下：

2.1.1 疼痛 凡是高血壓患者突然出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,疼痛強(qiáng)度較其他部位更具有特征性。呈刀割或撕裂樣尖銳性疼痛,常用劑量的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物往往不能完全緩解疼痛,很少放射到頸、肩、手臂,這有別于冠心病。女性更多表現(xiàn)為背痛。均應(yīng)疑及本病。疼痛是 AD最常見的臨床癥狀,90%以上患者可出現(xiàn)疼痛。本文有 4例由 120急救車送來懷疑診斷為急性心機(jī)梗死,但心電圖無心肌梗死的特征性變化,心肌酶譜不升高,后經(jīng) UCG和 CT檢查進(jìn)一步明確診斷。另通常 10%～50%的 AD患者有腹痛表現(xiàn),甚至少部分患者因急腹癥表現(xiàn)接受剖腹探查后才得以確診。

2.1.2 血壓 血壓常與休克表現(xiàn)不平行。有休克貌、血壓下降不明顯或增高。結(jié)合患者有高血壓史者應(yīng)想到 AD的可能,應(yīng)作為鑒別診斷之一考慮。

2.1.3 血管雜音 突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音者提示可能。因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全是 A型主動(dòng)脈夾層的重要體征。本文有 7例高血壓病史 10年的男性患者,自述突然感心前區(qū)心跳與以前不一樣,查體中發(fā)現(xiàn)胸骨左緣 3～5肋間有明顯舒張期雜音,及時(shí)做 UCG檢查懷疑 AD,經(jīng) MRI檢查確診。

2.1.4 脈搏 發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)周圍動(dòng)脈阻塞征象,因而需要反復(fù)檢查頸、肱、橈或股動(dòng)脈一側(cè)脈搏減弱或消失,兩上肢血壓明顯差異,上下肢血壓差變小都反映動(dòng)脈阻塞。本文有 4例突然右側(cè)下肢發(fā)涼,皮膚感覺麻痛,懷疑腦血栓來診,頭部 CT無異常,右下肢動(dòng)脈壓低于左側(cè) 30mmHg,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,經(jīng) MRI確診為 B型 AD。

2.1.5 神經(jīng)系統(tǒng) 約 18%～30%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害。腦缺血和卒中是最常見的并發(fā)癥,占 5%～10%,近端 AD患者可能有 12%的患者以暈厥為首發(fā)癥狀,而遠(yuǎn)端 AD以脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷多見,約有 10%。

2.1.6 胸腔積液 約 88%的急性 AD有胸腔積液,積液在發(fā)病后平均 4.5天出現(xiàn)。左胸腔是降胸主動(dòng)脈漏出最常見的地方。對(duì)于原因不明的、非創(chuàng)傷性的血性胸腔積液,應(yīng)注意與 AD的鑒別。

2.1.7 泌尿系統(tǒng) AD如影響到腎臟供血,可有高血壓及其相應(yīng)的頭痛、頭昏、血尿等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎衰竭。

2.1.8 縱隔增寬 對(duì)縱隔增寬者,應(yīng)結(jié)合病史、血壓和體征等信息,重點(diǎn)對(duì) AD提高警惕,避免漏診。本文有 6例在外院發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬來我院確定診斷做進(jìn)一步檢查得以明確診斷。

2.1.9 其他 若 AD波及冠狀動(dòng)脈分支,特別右冠狀動(dòng)脈時(shí)可引起急性心肌梗死(下壁),極易延誤診斷,甚至發(fā)生猝死。

急診患者的診斷應(yīng)首選 UCG和 CT,MRI對(duì)夾層診斷準(zhǔn)確,但費(fèi)時(shí),將病情嚴(yán)重的患者做 MRI檢查,既不現(xiàn)實(shí)又不安全[4]。但無論藥物治療,還是手術(shù)治療,病情隨訪均以 MRI為首選。

2.2 治療 在急診室,AD患者除非有低血壓,否則,應(yīng)立即給予控制血壓和心率治療。收縮壓控制在100～120mmHg,平均壓 60～70mmHg,心率 60～75次/分,其目的是降低左室收縮力,降低主動(dòng)脈脈搏的應(yīng)力,將阻止夾層的擴(kuò)展和降低主動(dòng)脈破裂的危險(xiǎn)。血管擴(kuò)張劑硝普鈉聯(lián)合 β受體阻滯劑已成為治療 AD的標(biāo)準(zhǔn)方案,β受體阻滯劑可以抵抗硝普鈉引起的反應(yīng)性兒茶酚胺釋放增多、心肌收縮力增加,脈搏幅度增大,導(dǎo)致夾層進(jìn)展的副作用。Joseph等[5]認(rèn)為,心臟收縮力過強(qiáng)可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂,認(rèn)為不論收縮壓如何或是否出現(xiàn)疼痛,都應(yīng)該應(yīng)用 β受體阻滯劑,使左室射血速度減慢,防止主動(dòng)脈夾層擴(kuò)大或破裂。

總之,AD患者臨床表現(xiàn)多樣,病情兇險(xiǎn),以疼痛為主,不可忽視非疼痛表現(xiàn),臨床上懷疑 AD時(shí),及時(shí)選擇合適的檢查方法非常重要。超聲心動(dòng)圖可診斷 AD,CT、MRI和主動(dòng)脈造影對(duì) AD能確診。一旦診斷應(yīng)立即降壓、鎮(zhèn)靜、止痛,病情平穩(wěn)后根據(jù)病情做介入或外科手術(shù)治療。

[1] 董承瑯,陶壽淇,陳灝珠,等 .實(shí)用心臟病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1993：870

[2] Hagan PG,Nienaber CA,lsselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection(IRAD);new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283：897

[3] Meszaros I,Morocz J,Szlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J],Chest,2000,117：1270

[4] 吳焱賢,郭新友,吳賽珠,等.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的超聲心動(dòng)圖診斷[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(5)：296

[5] Joseph SC,Suat B,Bosco D.Aortic arch operation：current treatment and results[J].Ann Thorac Surg,1995,59(1)：23