張 璟 ，姜玉新 ， 朱慶莉 ，劉 赫 ，呂 珂 ，孫 強(qiáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1 超聲科 2 外科，北京 100730

·論著·

病灶大小對(duì)觸診不清的乳腺惡性病灶超聲檢出率的影響

張 璟1，姜玉新1， 朱慶莉1，劉 赫1，呂 珂1，孫 強(qiáng)2

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1超聲科2外科，北京 100730

目的探討病灶大小是否影響超聲對(duì)臨床觸診不清的乳腺惡性病灶的檢出及能否作為臨床觸診不清的乳腺病灶活檢的指征。方法超聲檢查發(fā)現(xiàn)而臨床觸診不清的乳腺病灶816個(gè)。根據(jù)病灶最大徑將全部病灶分為≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和>2.0 cm 5組。分別比較全部病灶、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)2、3級(jí)病灶及BI-RADS 4、5級(jí)病灶惡性檢出率在不同病灶大小的組間差異。通過(guò)ROC曲線分析以病灶大小作為BI-RADS 2、3級(jí)觸診不清乳腺病灶的活檢指征是否可行。結(jié)果816個(gè)病灶中惡性病灶100個(gè)(12.3%)。隨病灶增大，惡性病灶的檢出率增高(P<0.05)。在不考慮BI-RADS分級(jí)的情況下，>2.0 cm組的惡性檢出率明顯高于其他各組(P<0.05)，0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm組的惡性病灶檢出率有高于≤0.5 cm組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于BI-RADS 4、5級(jí)病灶，>2.0 cm與≤0.5 cm組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，>2.0 cm組惡性病灶檢出率有高于0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病灶大小可以作為BI-RADS 2、3級(jí)觸診不清乳腺病灶活檢的指征。以1.25 cm為活檢閾值，能夠獲得較滿意的敏感性(83.3%)和特異性(56.9%)。結(jié)論病灶大小對(duì)觸診不清的乳腺病灶的惡性檢出率有一定影響。對(duì)超聲診斷為BI-RADS 2、3級(jí)的病灶，病灶大小可以作為活檢的指征之一。

臨床觸診不清的乳腺病灶；乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；超聲

在我國(guó), 乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。北京城區(qū)1982～2001年乳腺癌發(fā)病率平均每年遞增4.6%[1]。上海地區(qū)在1975～2004年乳腺癌發(fā)病率每年以4.2%的速度增長(zhǎng), 是世界平均增長(zhǎng)速度的2倍[2]。目前，乳腺癌的病因尚不明確，一級(jí)預(yù)防存在困難，只有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷才能降低乳腺癌患者的病死率。Sickles[3]報(bào)道2%～4%的婦女有臨床觸診不清的乳腺病灶，其中20%～30%為乳腺癌，而這部分患者5、10年的無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為97%和94%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于因乳腺腫塊而就診的乳腺癌患者[4]。因此早期明確診斷對(duì)觸診不清病灶的預(yù)后至關(guān)重要。本研究主要探討病灶大小是否影響超聲對(duì)臨床觸診不清的乳腺惡性病灶的檢出，以及病灶大小能否作為臨床觸診不清的乳腺病灶活檢的指征。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取1998 年1 月至2008 年5 月經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科進(jìn)行超聲定位切除活檢的乳腺病灶816個(gè)，均為超聲檢查發(fā)現(xiàn)而臨床觸診不清。816個(gè)病灶來(lái)自720例女性患者，其中632例患者定位切除1個(gè)病灶、81例患者定位切除2個(gè)病灶、6例患者定位切除3個(gè)病灶、定位切除4個(gè)病灶者1例。816個(gè)病灶中良性病灶716個(gè)(87.7%)、惡性病灶100個(gè)(12.3%)，其中浸潤(rùn)性癌82例(82.0%)、非浸潤(rùn)性癌15例(15.0%)、其他惡性腫瘤3例(3.0%)。

超聲檢查方法患者術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查。超聲檢查采用Philips HDI 5000,Philips iU22 ，GE Logiq 9、Esaote Technos MPX DU8 超聲儀, 實(shí)時(shí)線陣高頻探頭, 探頭頻率10～14 MHz。選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件，根據(jù)病灶的具體情況調(diào)整深度、增益、聚焦部位，使圖像最佳。全部病灶參照乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS) 進(jìn)行診斷分類[5]。BI-RADS 2、3級(jí)為“良性”或“良性可能性大”，BI-RADS 4、5級(jí)為“可疑惡性”或“高度可疑惡性”。由1名具有乳腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)8年的超聲醫(yī)師，對(duì)全部病例進(jìn)行評(píng)價(jià)。

根據(jù)病灶最大徑將全部病灶分為≤0.5、0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0和>2.0 cm 5組。比較各組病灶間惡性檢出率、不同大小及不同BI-RADS分級(jí)病灶的惡性檢出率。探討病灶大小對(duì)超聲檢出臨床觸診不清的乳腺惡性病灶的影響。

乳腺腫瘤的病理學(xué)分類方法參照WHO 2003 年制定的分類方法[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況患者平均年齡(45.39±10.55)歲(23～84歲)，惡性組平均年齡(52.7±13.0)歲(25～84歲)，良性組平均年齡 (44.40± 9.70)歲(23～80歲)。病灶平均直徑(1.25±0.51)cm(0.40～3.70cm)，惡性組病灶平均直徑(1.40±0.65)cm(0.40～3.50 cm)，良性組病灶平均直徑 (1.20± 0.48)cm(0.40～3.70 cm)。

乳腺病灶的惡性檢出率≤0.5 cm病灶32個(gè)(惡性占6.3%)；0.6～1.0 cm病灶281個(gè)(惡性占10.7%)；1.1～1.5 cm病灶317個(gè)(惡性占11.4%)；1.6～2.0 cm病灶120個(gè)(惡性占10.0%)；>2.0 cm病灶63個(gè)(惡性占28.6%)；微鈣化灶3例，未測(cè)量大小(惡性占66.7%)。隨病灶增大，惡性病灶的檢出率增高(P<0.05)。對(duì)各組病灶的惡性檢出率分別進(jìn)行比較，>2.0 cm組病灶的惡性檢出率明顯高于其他各組(P<0.05)；0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm 組的惡性病灶檢出率雖然高于≤0.5 cm組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其他各組間惡性病灶檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

不同BI-RADS分級(jí)乳腺病灶的惡性檢出率BI-RADS 4、5級(jí)病灶的惡性檢出率組間比較顯示，>2.0 cm與≤0.5 cm組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，>2.0 cm組惡性病灶檢出率有高于0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，0.6～1.0、1.1～1.5、1.6～2.0 cm組間惡性病灶檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

如果只對(duì)超聲診斷為BI-RADS 4和5級(jí)的214個(gè)病灶進(jìn)行活檢，惡性檢出率為43.9%，減少不必要活檢596例，漏診6個(gè)惡性病灶。如果同時(shí)對(duì)超聲診斷為BI-RADS 4和5級(jí)的病灶(214個(gè))以及超聲診斷為BI-RADS 2和3級(jí)病灶中直徑大于2 cm者(37個(gè))進(jìn)行活檢，惡性檢出率為37.8%，減少不必要活檢560例，漏診5個(gè)惡性病灶。如果同時(shí)對(duì)超聲診斷為BI-RADS 4和5級(jí)的病灶(214個(gè))以及超聲診斷為BI-RADS 2和3級(jí)病灶中直徑大于1 cm者(370個(gè))進(jìn)行活檢，惡性檢出率為16.9%，減少不必要活檢231例，漏診1個(gè)惡性病灶。

BI-RADS 2、3級(jí)的惡性病灶數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但是從數(shù)值上看，隨病灶增大，惡性檢出率增高。

BI-RADS2、3級(jí)乳腺病灶活檢閾值由于BI-RADS 4、5級(jí)乳腺病灶無(wú)論大小均需進(jìn)行活檢，因此主要探討以病灶大小作為BI-RADS 2、3級(jí)乳腺病灶活檢的指征是否可行。分別以不同病灶大小作為活檢的閾值，逐一計(jì)算其敏感性與特異性，得到的ROC曲線下面積為0.726，即：以病灶大小作為BI-RADS 2、3級(jí)乳腺病灶活檢的指征是可行性(圖1)。以1.25 cm為活檢閾值，能夠同時(shí)獲得較滿意的敏感性(83.3%)和特異性(56.9%)(表2)。

表 1 不同大小乳腺病灶的BI-RADS分級(jí)及其惡性檢出率(%)

BI-RADS：乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；與≤0.5 cm病灶比較，aP<0.05

BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System;aP<0.05 compared with lesion size ≤0.5 cm

表 2 病灶大小及其敏感性及特異性

討 論

本研究超聲發(fā)現(xiàn)并定位切除的觸診不清的乳腺病灶中惡性病灶占12.3%，這一比例低于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～30%[7]。一般僅由臨床異常而進(jìn)行活檢的病灶中良/惡性比值為5/1，其中由高年資醫(yī)生建議活檢者該比值為3/1[7]。良/惡性比值較低表明對(duì)活檢的指征掌握較為嚴(yán)格；良/惡性比值較高，意味著有一部分應(yīng)進(jìn)行隨訪的患者選擇了活檢。

本組活檢病例的惡性檢出率較低，其原因可能有以下幾方面：(1)患者比較焦慮，雖然乳腺病灶診斷為BI-RADS 2或3級(jí)，但患者擔(dān)心病灶出現(xiàn)惡變不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤治療時(shí)機(jī)，因此要求手術(shù)切除活檢；(2)患者自覺(jué)對(duì)于定期隨訪的依從性較差，因此選擇手術(shù)切除活檢；(3)患者有乳腺癌或其他惡性腫瘤家族史；(4)患者有乳腺癌或其他惡性腫瘤病史；(5)文獻(xiàn)報(bào)道患乳腺良性疾病者, 發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性較普通人群高，這類研究結(jié)果對(duì)醫(yī)生和患者選擇治療策略均有一定影響。有學(xué)者提出, 對(duì)于乳腺纖維腺瘤, 手術(shù)組與未手術(shù)組相比, 發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)性降低。因此對(duì)于乳腺良性疾病仍然應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)治療, 以盡可能降低發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性[8]。

有文獻(xiàn)認(rèn)為病灶大小不僅影響其檢出率[9-10]，也同樣影響其中惡性病灶的檢出[11]。Berg等[9]研究顯示>1.1 cm的病灶更容易被超聲發(fā)現(xiàn)，<0.5 cm的病灶只有不到50%能被超聲發(fā)現(xiàn)。Berg等[10]通過(guò)體外乳腺模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)從2～5 mm起，病灶每增加1 mm，被檢出的可能性增加為原來(lái)的1.46倍。當(dāng)然，也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，即：認(rèn)為腫塊大小不影響惡性病灶的檢出率[12]。這種差異的產(chǎn)生可能與研究對(duì)象、使用儀器及檢查方法不同有關(guān)。

本研究顯示隨病灶增大，惡性病灶檢出率有增高的趨勢(shì)，特別是>2.0 cm的病灶與其他各組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明病灶大小對(duì)于臨床觸診不清的乳腺惡性病灶的檢出率是有一定影響的，特別是當(dāng)病灶大于2 cm，其惡性檢出率明顯高于小于2 cm的病灶。分別比較BI-RADS 2、3級(jí)和4、5級(jí)病灶內(nèi)部各組間惡性檢出率，同樣顯示隨病灶增大，檢出率有增高趨勢(shì)，>2.0 cm病灶的惡性檢出率高于其他各組，但是只有BI-RADS 4、5級(jí)病灶中>2.0 cm與≤0.5 cm病灶的惡性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明“有無(wú)惡性超聲征象”是檢出惡性病灶的主要影響因素，病灶大小也對(duì)惡性檢出率有一定影響，無(wú)論“良性可能性大”病灶還是“可疑惡性”的病灶，病灶大小同樣對(duì)其中惡性病灶的檢出率存在影響。

此外，很多醫(yī)生將病灶大小作為活檢的指征之一，部分醫(yī)生建議病灶較大者進(jìn)行活檢，他們認(rèn)為較大的病灶惡性可能性較高；相反，有的醫(yī)生建議對(duì)于較小病灶進(jìn)行活檢，他們認(rèn)為這樣能夠在病灶仍然較小時(shí)早期發(fā)現(xiàn)病灶并進(jìn)行治療。Hall[13]調(diào)查顯示：超過(guò)80%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為病灶大小在0.5～2 cm時(shí)可進(jìn)行隨訪，如果病灶大于2 cm，即使是“良性可能性大”的病灶也應(yīng)進(jìn)行活檢。而Sickles[14]則認(rèn)為對(duì)于鉬靶X線診斷為“良性可能性大”的乳腺病灶，不能以病灶大小作為判定其是否具有較高惡性可能的指征，而應(yīng)常規(guī)進(jìn)行隨訪，在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)惡性征象者才進(jìn)行活檢。本研究顯示，如果根據(jù)病灶的超聲征象，只對(duì)本組中超聲診斷為BI-RADS 4和5級(jí)的病灶進(jìn)行活檢，能夠診斷94%(94/100)的惡性病灶，惡性檢出率由12.3%提高至43.9%。表明以病灶本身的超聲特征作為活檢的指征，能夠診斷絕大部分惡性病灶(94%)，每進(jìn)行2.24例活檢就能檢出1例惡性病灶。

本研究顯示>2.0 cm病灶的惡性檢出率高于其他各組，如果在對(duì)BI-RADS 4和5級(jí)的病灶進(jìn)行活檢的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)BI-RADS 2和3級(jí)病灶中>2.0 cm者進(jìn)行活檢，能夠多檢出1個(gè)惡性病灶(漏診5個(gè)惡性病灶)，惡性檢出率由12.3%提高至37.8%，敏感性16.7%,特異性94.0%，雖然特異性較高，但是敏感性低。因此，雖然>2.0 cm病灶的惡性檢出率高于較小病灶，但是以此作為活檢指征還不能獲得滿意的敏感性和特異性。

通過(guò)ROC曲線分析，對(duì)超聲BI-RADS 2和3級(jí)的乳腺病灶應(yīng)用病灶大小作為活檢指征，有一定的可行性(曲線下面積0.726)。ROC曲線分析顯示以>1.25 cm作為活檢指征能夠得到比較滿意的敏感性(83.3%)和特異性(56.9%)，可以多檢出5例惡性病灶，增加活檢97例(每進(jìn)行19.5例活檢能夠多檢出1例惡性病灶)。而如果以>1.0 cm作為活檢指征雖然同樣多檢出5例惡性病灶，但是增加活檢365例(每進(jìn)行73例活檢才能多檢出1例惡性病灶)，代價(jià)較大。

本研究結(jié)果與Liberman等[11]的研究結(jié)果基本一致。Liberman等[11]回顧了666例由于不同原因進(jìn)行磁共振檢查而發(fā)現(xiàn)的、臨床觸診不清的乳腺病灶，結(jié)果顯示:(1)隨病灶增大，惡性病灶檢出率增加；(2)是否進(jìn)行活檢主要依據(jù)病灶的特征，參考病灶大小、患者的危險(xiǎn)因素、臨床病史；(3)由于不同原因進(jìn)行磁共振檢查并進(jìn)行活檢的病灶，進(jìn)行活檢所采用的大小閾值是不同的。因此，病灶的超聲征象仍然是最主要的活檢指征，即：對(duì)超聲診斷為BI-RADS 4和5級(jí)的乳腺病灶進(jìn)行活檢。而對(duì)于超聲診斷為BI-RADS 2和3級(jí)的病灶可以對(duì)其中較大者進(jìn)行活檢，本研究得出的活檢閾值為1.25 cm,但是由于本研究BI-RADS 2和3級(jí)的病灶中惡性者只有6例，因此這一活檢閾值尚需進(jìn)一步研究，并且應(yīng)針對(duì)不同的研究對(duì)象制定不同閾值。

此外，有研究證實(shí)鉬靶診斷為“良性可能性大”的乳腺病灶中的惡性者能夠在隨訪過(guò)程中由于鉬靶X線表現(xiàn)發(fā)生變化而及時(shí)做出惡性的診斷。雖然在發(fā)現(xiàn)病灶6個(gè)月～3年后才做出惡性診斷，但病灶大小、淋巴結(jié)受累情況等預(yù)后因素與鉬靶篩查直接診斷為惡性的病灶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于鉬靶診斷為“良性可能性大”的乳腺病灶定期隨訪，既能減少由于對(duì)于良性病灶活檢而增加的花費(fèi)，也不會(huì)延誤對(duì)惡性病灶的診斷和治療[14]。這一結(jié)論如果同樣適用于超聲診斷為“良性或良性可能性大”的病灶，則對(duì)于BI-RADS 2和3級(jí)的乳腺病灶中病灶較小者進(jìn)行定期隨訪就有了更強(qiáng)有力的依據(jù)，但是這一點(diǎn)尚需大樣本量的研究加以證實(shí)。

綜上，病灶大小對(duì)觸診不清的乳腺病灶的惡性檢出率有一定影響。因此在進(jìn)行活檢時(shí)一方面要考慮病灶的超聲特征，首先對(duì)有惡性征象的病灶進(jìn)行活檢。另一方面，對(duì)超聲診斷為“良性”或“良性可能性大”的病灶，可以考慮以病灶大小作為活檢的指征，但需要兼顧患者的危險(xiǎn)因素等。在提高惡性病灶檢出率的同時(shí)，減少對(duì)于良性病灶活檢而增加的費(fèi)用。

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ImpactofLesionSizeontheDetectionRateofNon-palpableBreastMalignantLesions

ZHANG Jing1，JIANG Yu-xin1， ZHU Qing-li1，LIU He1，Lü Ke1，SUN Qiang2

1Department of Diagnostic Ultrasound，2Department of Surgery，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

JIANG Yu-xin Tel: 010-65295491，E-mail: yuxinjiangxh@yahoo.com.cn

ObjectiveTo evaluate the impact of lesion size on the detection rate of non-palpable breast malignant lesions and determine whether lesion size should prompt biopsy of non-palpable breast lesions.MethodsThe study included 816 ultrasonographically detected non-palpable breast lesions. We divided the lesions into five groups based on their largest diameters: ≤0.5 cm, 0.6-1.0 cm, 1.1-1.5 cm, 1.6-2.0 cm, and >2.0 cm. The detection rate of malignancies of different sizes were compared among these lesions, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) category 2-3 lesions, and BI-RADS grades 4-5 lesions. The feasibility of using lesion size as biopsy indicator for BI-RADS category 2-3 non-palpable breast lesion was analyzed using ROC curve.ResultsOf these 816 lesions, 100 (12.3%) were found to be malignant lesions. The detection rate of malignancy significantly increased along with the increase of lesion size(P<0.05). When the BI-RADS category was not considered, the frequency of malignancy in the >2.0 cm group was Supported by the National Natural Sciences Foundation of China ( 30970832)significantly higher than in other groups (P<0.05). The frequencies of malignancy in the 0.6-1.0 cm group, 1.1-1.5 cm group, and 1.6-2.0 cm group were higher than that in ≤0.5 cm group, but the difference was not significant (P>0.05).For BI-RADS category 4 and 5 lesions, the frequency of malignancy in >2.0 cm group was higher than in other groups, but significant difference was only seen between >2.0 cm group and ≤0.5 cm group (P<0.05).ConclusionsLesion size may influence the detection rate of malignancy of non-palpable breast lesions, and can be used as biopsy indicator of non-palpable breast lesions in BI-RADS 2，3 category. When we use 1.25cm as threshold,the sensitivity and specificity may be satisfying.

non-palpable breast lesions；Breast Imaging Reporting and Data System； ultrasound

ActaAcadMedSin，2011,33(2)：136-141

姜玉新 電話: 010-65295491，電子郵件: yuxinjiangxh@yahoo.com.cn

R730.41

A

1000-503X(2011)02-0136-06

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.02.008

2011-01-24)