何素群 于月儀 徐文峰 林哲 程云 廖金芳

經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢己成為早期診斷前列腺癌最常用的方法。前列腺穿刺活檢一般在未進行止痛的情況下進行，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)相當一部分患者在穿刺過程中感到中度甚至嚴重疼痛，尤其對于重復穿刺的患者，恐懼感明顯。為了提高經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)的質(zhì)量，減輕受術(shù)者的痛苦，我科選用西安利君精華藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)的鹽酸丁卡因膠漿應用于經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年9月對前列腺特異性抗原(PSA)＞4 μg/L或直腸指檢(DRE)陽性或經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)前列腺異?；芈暬颊?80例行B超引導經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，年齡42～88歲，平均69.5歲。隨機分為2組，每90例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將180例隨機分為2組，每90例，前列腺穿刺前將鹽酸丁卡因膠漿1支(軟管劑量5 g)插入直腸內(nèi)并擠入2 min后穿刺活檢術(shù)為丁卡因膠漿組，對照組90例患者給予口頭安慰后穿刺活檢術(shù)。

1.2.2 操作 2組患者均應用TOSHIBA－250型超聲診斷儀，PAL－625RT平面及扇掃雙平面經(jīng)直腸探頭，頻率7.5MHz。配以專用經(jīng)直腸穿刺架。Bard 18G、長25 cm的Trucut活檢針和可調(diào)式活檢槍。具體過程［1］為:患者取左側(cè)臥位，雙腿向腹側(cè)彎曲，臀部盡量靠近床邊并朝向術(shù)者，暴露肛門，常規(guī)Ⅲ型安爾碘消毒肛門周圍，丁卡因膠漿組90例患者均由護士將鹽酸丁卡因膠漿1支插入直腸內(nèi)并將藥液擠入直腸內(nèi)，2 min后施行穿刺術(shù)，直腸探頭套上滅菌避孕套，裝上高溫滅菌的穿刺架，再在其外套上一個滅菌避孕套。表面涂以潤滑劑，將探頭緩緩插入肛門。調(diào)整探頭位置與角度，觀察前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及異常回聲區(qū)，將引導線對準取材區(qū)域或可疑病灶區(qū)，觀察射程內(nèi)無尿道、膀胱、精囊腺回聲，盡量予避開。設定穿刺槍取材長度為15或22 mm，穿刺針沿穿刺架孔插入至穿刺區(qū)域前端，按下按鈕，取材后立即拔針，實施10點穿刺取組織活檢。對照組除了不使用鹽酸丁卡因膠漿外，操作過程與上述一樣。穿刺操作由科內(nèi)指定的專科醫(yī)生操作，由科內(nèi)一名護士協(xié)助，此護士要觀察并記錄患者出現(xiàn)疼痛反應的程度及副反應情況:血管迷走神經(jīng)反射(大汗、面色蒼白、血壓下降)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺活檢術(shù)中疼痛反應程度見表1。疼痛程度指標，參考WHO疼痛分級標準［2］:無痛或稍感不適，患者表情安靜、自然為0級;輕微疼痛可忍受，患者表情稍痛苦，有皺眉動作為Ⅰ級;明顯疼痛仍可忍受，患者痛苦明顯，有咬牙、呻吟等為Ⅱ級;劇烈疼痛、不能忍受，大喊大叫為Ⅲ級。經(jīng)過統(tǒng)計學處理，丁卡因膠漿組疼痛程度明顯低于對照組。兩組各級疼痛反應程度比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者穿刺活檢術(shù)中疼痛程度比較

2.2 副反應情況發(fā)生率比較表2。由表2可見丁卡因膠漿組大汗、面色蒼白、血壓下降發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組無一例發(fā)生休克。

表2 兩組患者副反應情況發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)疼痛的出現(xiàn)其發(fā)生為主要是由于直腸超聲探頭及穿刺針進入時直腸括約肌的痙攣所致［3］，而且患者緊張會加重這種不適。副反應血管迷走神經(jīng)反射由于患者在穿刺過程中感到疼痛，并極度緊張恐懼引起迷走神經(jīng)興奮導致大汗、面色蒼白、血壓下降的一組綜合征［3］。以前，前列腺穿刺活檢常常是在未進行止痛的情況下進行，但臨床上發(fā)現(xiàn)，很多患者對這一有創(chuàng)檢查具有恐懼感，尤其是在重復、多次穿刺的患者。英國的一項研究報道，在這一操作過程中，24%的患者感到中度到嚴重的疼痛［4］。T(I)rani等［6］研究中有 16% 的患者在穿刺過程中VAS疼痛評分＞5分，即感覺有重度疼痛，19%的患者將拒絕在沒有止痛的情況下再次進行前列腺穿刺活檢。疼痛給患者帶來恐懼心理，在穿刺活檢術(shù)時不能很好地與操作者配合，穿刺活檢術(shù)過程不能順利進行，故此針對上述原因采用鹽酸丁卡因膠漿直腸給藥后行前列腺穿刺活檢術(shù)。

鹽酸丁卡因膠漿為腔道表面潤滑麻醉劑，其主要成份鹽酸丁卡因作用于外周神經(jīng)，穩(wěn)定神經(jīng)組織細胞膜，減少鈉離子內(nèi)流，使正常的極化與極化交替受阻神經(jīng)沖動傳遞無法進行，起到止痛作用。另一成份甲基纖維素是一種骨架材料，能增加溶液的粘度，起到潤滑作用。經(jīng)直腸超聲引導前列腺穿刺活檢術(shù)是一種腔道有創(chuàng)操作，直腸超聲探頭及穿刺針的刺激能引起患者的疼痛反應，前列腺穿刺前將鹽酸丁卡因膠漿1支(軟管劑量5 g)注入直腸能通過直腸黏膜吸收表面麻醉，達到止痛作用，能使直腸充分潤滑，在局部感覺消失的同時，降低直腸超聲探頭及穿刺針剌激的敏感性，緩解患者的緊張情緒，減輕了患者的痛苦反應，有利于患者對醫(yī)生操作的配合。

通過對兩組患者觀察比較鹽酸丁卡因膠漿確實是一種安全、止痛效果好又無特殊不良反應的新型藥物。丁卡因膠漿組穿刺活檢術(shù)中疼痛、副反應發(fā)生率均較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而且此方法簡便易行、安全，值得推廣應。

［1］徐文峰，林哲，等.超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的圍操作期處理.臨床醫(yī)藥實踐，2009，11:2159-2161.

［2］張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，1999:165.

［3］管玲，岳中瑾.經(jīng)直腸超聲引導前列腺穿刺活檢的并發(fā)癥.臨床泌尿外科雜志，2001，16(5):230-231.

［4］周志躍，戴玉田.保存性功能的前列腺癌根治術(shù)//梅驊.泌尿外科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:462-472.

［5］Shaho，Melamed J，Iepor H.Analysis of apical soft tissue margins during radicalretropubic prostectomy.J Urol，2001，165:1943-1949.