陸星華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科

1 背景

我國是胃癌高發(fā)國家，每年死于胃癌患者超過16萬，約占全部腫瘤死亡人數(shù)1/5。胃癌患者于術(shù)后生存期的長短是評價其診斷水平的重要指標(biāo)，而生存期的長短與胃癌分期密切相關(guān)。早期胃癌與晚期胃癌的五年生存率分別為95%和40%。胃癌早期病變的比例，中國為5%～10%，日本為近80%。

2 如何提高中國早期胃癌檢出率

如何提高中國早期胃癌檢出率，尤其是提高在消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行檢查的檢出率。2010年3月，我們獲得了衛(wèi)生部項目公益基金“胃癌早期診斷及內(nèi)鏡下治療”。胃癌早期研究工作的目標(biāo)：建立、應(yīng)用中日亞太高速學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)（APAN）的早期胃癌診斷遠(yuǎn)程教育系統(tǒng)；通過染色放大內(nèi)鏡等方法來提高活檢陽性率；對早期胃癌進(jìn)行內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD）。

2010年2月19日，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院和天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院共同組建的研究隊伍在北京協(xié)和醫(yī)院接受了系統(tǒng)的培訓(xùn)。各醫(yī)院負(fù)責(zé)人及參加人員進(jìn)行研究方案及操作流程解讀，并達(dá)成統(tǒng)一（圖1）；通過圖片閱讀認(rèn)識染色后腸化、不典型、癌的特征（圖2，圖3，圖4）。

圖1 各醫(yī)院負(fù)責(zé)人及參加人員進(jìn)行研究方案及操作流程解讀，達(dá)到統(tǒng)一。1a 5家醫(yī)院課題負(fù)責(zé)人討論研究方案；1b 課題骨干培訓(xùn)；1c 通過APAN與日本遠(yuǎn)程交流。

圖2 放大內(nèi)鏡在早期胃癌中腺管開口的特征（Tanaka分型）及微血管結(jié)構(gòu)。（左上到右下依次2a至2g。）2a Ⅰ：圓點狀（胃底腺）；2b Ⅱ：裂縫狀（幽門腺）；2c Ⅲ：腦回狀或絨毛狀（腸化）；2d Ⅳ：不規(guī)則的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；2e Ⅴ：破壞或消失的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；2f 微血管；2g 新生血管。

圖3 讀片。3a 充血糜爛；3b 絨毛狀（腸化）；3c 輕微隆起；3c 輕微凹陷。

圖4 疑難病例討論。4a 5家醫(yī)院匯報課題開展情況；4b 與日本胃癌和病理專家交流；4c 示教；4d 疑難病例討論。

3 研究內(nèi)容

3.1 研究對象

年齡≥40歲門診病人及干部查體者，胃鏡早期胃癌篩查發(fā)現(xiàn)胃粘膜可疑病灶進(jìn)行染色對照；糜爛、粘膜粗糙、微隆起、淺凹陷及粘膜色澤異常者，活檢病理顯示重度腸化或輕度不典型增生。

3.2 研究方法及技術(shù)路線（圖5）

術(shù)前用藥：靜脈推注丁溴東莨若堿20 mg，進(jìn)放大內(nèi)鏡尋找病變，發(fā)現(xiàn)可疑病變時采用二甲硅鈉5 ml+0.9%生理鹽水20 ml噴霧；繼之，再噴霧糜蛋白酶8000 u+生理鹽水20 ml去除粘液，必要時在操作過程中隨時對病變區(qū)域進(jìn)行沖洗。

3.2 采用病例隨機(jī)方案

根據(jù)隨機(jī)號分為三組：放大內(nèi)鏡下靛胭脂與白光、NBI靛胭脂比較（1000例）；放大內(nèi)鏡下腎上腺素噴霧與白光、NBI比較（1000例）；放大內(nèi)鏡下醋酸+靜胭脂混合液與白光、NBI比較（1000例）。

3.4 放大內(nèi)鏡靛胭脂與白光、NBI比較

觀察病變并記錄部位（白光 → NBI → 靛胭脂）。

噴灑染色，噴灑管伸出內(nèi)鏡2～3 cm，用力呈霧狀，旋轉(zhuǎn)鏡身，將0.4%的靛胭脂30～50 ml均勻噴灑在胃腔內(nèi)，1～2分鐘后沖去多余的染色劑。

染色后需記錄粘膜著色情況、胃小區(qū)腺體開口形態(tài)、毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)情況和病理，并進(jìn)行照相、活檢送病理。

3.5 放大內(nèi)鏡白光＋腎上腺素噴霧與放大內(nèi)鏡白光比較

應(yīng)用腎上腺素（0.05 mg/ml）噴霧。

放大內(nèi)鏡觀察癌組織與鄰近胃粘膜微血管反應(yīng)與單純放大內(nèi)鏡比較。

非癌組織由紅 → 白 → 沒有明顯微血管，而癌病變顯示腫瘤微血管增強(qiáng)，并進(jìn)行照相、活檢送病理。

3.6 放大內(nèi)鏡與醋酸＋靛胭脂混合液和放大內(nèi)鏡白光、單獨靛胭脂比較。

醋酸+0.4%靛胭脂混合液與白光、單獨0.4%靛胭脂比較。

白光 → 0.4%靛胭脂20 ml（1～2分鐘后）用80 ml水沖洗 → 醋酸+0.4%靛胭脂混合液（0.6%醋酸+0.4%靛胭脂）40 ml數(shù)分鐘后觀察顏色變化，并進(jìn)行照相、活檢送病理。

3.7 病變部位活檢

每一病變部位取1～2塊活檢；直徑超過2 cm病變可酌情增加活檢數(shù)目；多部位病變需多部位活檢，分瓶標(biāo)注；取活檢部位需常規(guī)留內(nèi)鏡圖片（遠(yuǎn)拍以協(xié)助定位）；每一次檢查均記錄邊緣（邊界）（測定腫瘤大?。?；與切除標(biāo)本大小進(jìn)行比較。

圖5 技術(shù)路線。（備注：EMR和ESD治療的患者術(shù)前均要完善EUS檢查）

2010年3月到2011年8月，發(fā)現(xiàn)癌前疾?。c化）998例（31%）、早癌219例，晚期癌54例。 其中EUS 97例，ESD100例，手術(shù)84例，EMR5例，對拒絕手術(shù)、保守治療的21例患者進(jìn)行隨訪，失訪9例。

（1）放大+靛胭脂與白光、放大+白光、放大+NBI比較結(jié)果（表1）；

4 結(jié)果

表1 放大+靛胭脂與白光、放大+白光、放大+NBI比較結(jié)果

表2 放大+腎上腺素與、白光、放大+白光、放大+NBI比較結(jié)果

（2）放大+腎上腺素與、白光、放大+白光、放大+NBI比較結(jié)果（表2）；

（3）放大+靛胭脂冰醋酸與白光、放大+白光、放大+NBI比較結(jié)果（表3）；

（4）胃早癌不同診斷方法準(zhǔn)確率（表4）；

表3 放大+靛胭脂冰醋酸與白光、放大+白光、放大+NBI比較結(jié)果

表4 胃早癌不同診斷方法準(zhǔn)確率

表5 四家醫(yī)院早癌檢出率

表6 四家醫(yī)院晚癌檢出率

表7 四家醫(yī)院癌癥檢出早癌所占比例

表8 2010年四家醫(yī)院染色和非染色兩種方法檢出的癌患者中早癌比例比較

（5）四家醫(yī)院早癌檢出率（表5）；

（6）四家醫(yī)院晚癌檢出率（表6）；

（7）四家醫(yī)院癌檢出早癌所占比例（表7）；

（8）2010年四家醫(yī)院染色和非染色兩種方法檢出的癌患者中早癌比例比較（表8）；

（9）2010年四家醫(yī)院染色和非染色兩種方法篩查的病人中檢出癌的比例比較（表9）；

（10）協(xié)和醫(yī)院五年癌癥檢出數(shù)（表10）。

5 分子生物學(xué)研究

5.1 背景—問題的提出

Q1：形態(tài)相似的胃粘膜腸化、不典型增生，為什么有些發(fā)展為癌，而有些保持不變？

Q2：病理證實的早期胃癌，為什么有些發(fā)生轉(zhuǎn)移，而有些不轉(zhuǎn)移？

Q3：現(xiàn)有內(nèi)鏡及病理形態(tài)學(xué)的特征難以回答上述問題。是什么決定了不同的結(jié)局，如何預(yù)測可能的發(fā)展趨勢？

推測：這些臨床現(xiàn)象的背后存在不同的分子機(jī)制，不同的疾病發(fā)展過程意味著不同的分子分型。

5.2 腫瘤分子生物學(xué)研究的新方法

全基因組關(guān)聯(lián)研究(Genome-wide Association Study， GWAS)是人類基因組計劃完成后，實施的一種對復(fù)雜性疾病，包括腫瘤、糖尿病、等疾病的一種成套DNA和全基因組測序和掃描的計劃，試圖通過測定疾病的基因變異和單核苷酸多態(tài)性，研究確定疾病發(fā)病易感區(qū)域和相關(guān)基因，尋找疾病的標(biāo)記物，進(jìn)行早期診斷。

5.3 建立分子生物學(xué)的平臺，建立標(biāo)本庫并管理

組織標(biāo)本采集：關(guān)鍵需保證與染色送病理檢查標(biāo)本平行活檢。取染色正常部分粘膜1～2塊、染色相對異常部分粘膜1～2塊，分別置入eppendorf RNA Later管內(nèi)；編號登記后放入-80℃冰箱長期保存。

血清/血漿標(biāo)本保存：血清管（普通管，不抗凝）取血2 ml，4 ℃靜置凝固1小時以上，2000 rpm離心5分鐘，移取血清到eppendorf管（分兩管）中，編號登記后放入-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆??？鼓埽ㄗ项^管，EDTA抗凝）取血2 ml，4 ℃暫存，2小時內(nèi)2000 rpm離心10分鐘，移取血漿置入eppendorf管（分兩管）中，編號登記后放入-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。（注：分兩管的目的是避免反?fù)凍融）

表9 2010年四家醫(yī)院染色和非染色兩種方法篩查的病人中檢出癌的比例比較

表10 協(xié)和醫(yī)院5年癌癥檢出率

圖6 炎癥狀態(tài)下胃竇部和胃體部比較

圖7 胃竇部炎癥、腸化生以及不典型增生比較

圖8 輕度、中重度不典型增生比較

5.4 初步試驗

在程院士和張世泰教授的指導(dǎo)和幫助下，我們初步做了炎癥、腸化、不典型增生的少數(shù)標(biāo)本的全基因RNA表達(dá)（圖5-圖7）。炎癥20例，腸化30例，低級別上皮內(nèi)瘤變11例，高級別上皮內(nèi)瘤變7例。

6 小結(jié)

染色內(nèi)鏡與非染色內(nèi)鏡相比早癌檢出率，前者為后者9～10倍，但在晚期癌中，兩組比較無明顯差異。

在早期胃癌中應(yīng)用全基因組RNA表達(dá)，初步做了炎癥、腸化、低級別上皮內(nèi)瘤變與高級別上皮內(nèi)瘤變，顯示后兩者有明顯的差別。尚需進(jìn)一步做疾病的基因變異和單核苷酸多態(tài)性，研究確定疾病發(fā)病易感區(qū)域和相關(guān)基因，尋找疾病的標(biāo)記物，進(jìn)行早期診斷。