朱 晶,馮 梅,吳小玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都610041)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指無(wú)需氣管切開或氣管插管的輔助通氣方法,已廣泛應(yīng)用于多種疾病所致的呼吸衰竭,特別是對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的治療已得到循證醫(yī)學(xué)的論證[1]。與有創(chuàng)通氣不同,NIPPV強(qiáng)調(diào)患者的依從性及舒適度[2],患者能否耐受是N IPPV有效實(shí)施的關(guān)鍵。宋愛芳等[3]研究表明：NIPPV的患者存在焦慮、自卑、懊喪;與人際交流有關(guān)的自我敏感、失望、悲觀;主觀身體不適、猜疑等精神癥狀。而患者的焦慮等精神癥狀會(huì)導(dǎo)致對(duì)呼吸機(jī)耐受性的降低,使治療失敗[4]。安全、有效的緩解NIPPV治療患者的焦慮和提高其依從性的措施已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。音樂療法作為一種安全、無(wú)不良作用、成本較低的干預(yù)手段,可以降低慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)及有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的焦慮水平及心率、血壓、呼吸等生理指標(biāo),增加重癥患者的舒適度[5-10],但在降低無(wú)創(chuàng)通氣患者焦慮水平方面的臨床研究較少。本研究擬通過(guò)觀察慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者聆聽音樂前后心率、血壓、呼吸及焦慮程度的變化情況,來(lái)探討音樂干預(yù)療法對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣患者生理指標(biāo)及焦慮狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月至2010年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD合并呼吸衰竭并使用N IPPV的患者60例,患者均使用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP V ision呼吸機(jī),S/T模式。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007年修訂版)且合并呼吸衰竭并需使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣[11];②年齡40～85歲;③意識(shí)清楚,能通過(guò)語(yǔ)言、肢體語(yǔ)言或書寫與研究者溝通;④研究期間不使用鎮(zhèn)靜藥物。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①煩躁、不合作;②有聽力障礙、不能交流。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 音樂組：請(qǐng)患者在20首音樂中選擇喜歡的音樂,其中包括古典音樂、輕音樂、佛教音樂及懷舊音樂,協(xié)助保持舒適體位,減少不必要的干擾,閉上眼睛,戴上耳機(jī)欣賞音樂30m in;正式聆聽前,將音樂調(diào)制患者滿意的音量。對(duì)照組：協(xié)助患者保持舒適體位,閉上眼睛,安靜休息30m in。

1.2.2 測(cè)量工具及觀察指標(biāo) (1)生理指標(biāo)：采用便攜式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀PM-8000,監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸等指標(biāo)。(2)心理指標(biāo)：采用中國(guó)版狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(C-STA I)中的狀態(tài)焦慮量表(C-SA I)測(cè)量患者的焦慮程度,C-STA I由Charles等于1970年編制,于1988年被譯為中文,包括特質(zhì)焦慮和狀態(tài)焦慮兩個(gè)部分,其中狀態(tài)焦慮量表包括20個(gè)條目,用于評(píng)定應(yīng)激狀態(tài)下的狀態(tài)焦慮,適用于本研究,該量表Cronbach′sа為0.906 2,測(cè)試-再測(cè)試評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.88[12]。干預(yù)前30 m in和干預(yù)后30 m in內(nèi)由同一名未參與干預(yù)的護(hù)士完成量表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用描述性分析,采用Chi-square Test比較兩組間的差別。計(jì)量資料采用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。統(tǒng)計(jì)前采用單樣本Ko lmogorov-Smirnov Test對(duì)變量進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),采用Levene′s Test對(duì)變量進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。對(duì)兩組間計(jì)量資料進(jìn)行組間比較,非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中M ann-W hitney U Test,對(duì)正態(tài)分布且方差齊變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性分析,方差不齊變量組間采用t′校正檢驗(yàn)。對(duì)兩組各自干預(yù)前后的變量差值采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均由四川大學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室的兩名教師共同完成,兩名教師統(tǒng)計(jì)前均對(duì)該研究不知情。

表1 兩組患者人口學(xué)及臨床特征比較

表2 兩組患者干預(yù)前HR、RR、DBP、SBP及C-SAI評(píng)分對(duì)比分析(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前HR、RR、DBP、SBP及C-SAI評(píng)分對(duì)比分析(±s)

組別nHR(次/分) RR(次/分) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) C-SA I音樂組 30 106.70±16.084 24.43±2.542 134.03±15.212 74.07±11.326 56.10±8.946對(duì)照組 30 105.07±14.032 24.53±2.240 130.33±16.024 73.57±9.804 57.33±10.066t0.419 -0.162 0.917 0.183 -0.502P0.677 0.872 0.363 0.856 0.618

表3 音樂組干預(yù)前后HR、RR、DBP、SBP及C-SAI評(píng)分比較分析(±s)

表3 音樂組干預(yù)前后HR、RR、DBP、SBP及C-SAI評(píng)分比較分析(±s)

組別nHR(次/分) RR(次/分) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) C-SA I干預(yù)前 30 106.70±16.084 24.43±2.542 134.03±15.212 74.07±11.326 56.10±8.946干預(yù)后 30 98.63±14.339 23.73±2.164 124.60±11.193 70.93±9.063 48.50±7.347t10.336 5.215 8.346 3.127 7.581P0.000 0.001 0.000 0.004 0.000

表4 對(duì)照組干預(yù)前后HR、RR、DBP、SBP及C-SAI評(píng)分比較分析(±s)

表4 對(duì)照組干預(yù)前后HR、RR、DBP、SBP及C-SAI評(píng)分比較分析(±s)

組別nHR(次/分) RR(次/分) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) C-SA I干預(yù)前 30 105.07±14.032 24.53±2.240 130.33±16.024 73.57±9.804 57.33±10.066干預(yù)后 30 104.20±13.924 24.47±1.737 128.87±14.340 73.13±8.970 56.40±8.877t1.726 0.783 1.863 0.692 1.640P0.095 0.778 0.073 0.495 0.112

表5 兩組患者干預(yù)前后HR、RR、DBP、SBP及C-SA I評(píng)分差值對(duì)比分析(±s)

表5 兩組患者干預(yù)前后HR、RR、DBP、SBP及C-SA I評(píng)分差值對(duì)比分析(±s)

*方差不齊,采用t′校正檢驗(yàn)。

組別nHR(次/min) RR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) C-SAI音樂組 30 8.07±4.274 0.93±1.022 9.43±6.191 3.13±5.488 7.60±5.302對(duì)照組 30 0.87±2.751 0.07±1.285 1.47±4.313 0.43±3.431 0.93±3.118t7.758 2.113 5.783 2.285 5.937P0.000*0.039 0.000 0.026 0.000*

2 結(jié) 果

采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分入音樂組和對(duì)照組,兩組患者人口學(xué)及臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除吸氣壓(IPAP)和呼氣壓(EPAP)外(表1)計(jì)量變量均符合正態(tài)分布,但RR和C-SA I變量方差不齊(表5)。

兩組患者干預(yù)前后心率(HR)、呼吸(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及C-SA I評(píng)價(jià)結(jié)果的比較。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)干預(yù)前音樂組與對(duì)照組組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表2,認(rèn)為兩組基線一致。

兩組患者干預(yù)前后HR、RR、SBP、DBP及C-SA I評(píng)價(jià)結(jié)果的比較。采用配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),音樂組干預(yù)后比干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著下降(P＜0.001),見表3,而對(duì)照組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)均沒有改善(P＞0.05),見表4。

兩組患者分別在干預(yù)前后的HR、RR、DBP、SBP及C-SA I評(píng)分差值比較。對(duì)音樂組和對(duì)照組每組均對(duì)上述各項(xiàng)指標(biāo)干預(yù)后及干預(yù)前的差值進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂組干預(yù)后比對(duì)照組有顯著下降(表5),再次證實(shí)音樂干預(yù)對(duì)患者生理指標(biāo)及焦慮狀態(tài)有明顯改善作用。

3 討 論

3.1 音樂干預(yù)可顯著改善COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用N IPPV的患者的焦慮狀態(tài) COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用NIPPV的患者常因?yàn)槿毖?、呼吸困難明顯、對(duì)呼吸機(jī)不適應(yīng)、感到死亡的威脅、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等原因產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等心理問題[13-14],本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)60例患者的焦慮水平高于一般人群,而這些心理問題的產(chǎn)生使患者使用呼吸機(jī)治療的依從性降低,使治療效果受到影響。音樂療法作為放松治療的一種,早在我國(guó)古代,就被當(dāng)做藥物使用,如今音樂療法在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于臨床。患者傾聽音樂,當(dāng)音樂聲波作用于大腦時(shí),能緩解交感神經(jīng)的過(guò)度緊張,刺激大腦某些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,改善血液循環(huán)及心肌供氧,減慢心率及血壓,穩(wěn)定生理狀態(tài),緩解應(yīng)激狀態(tài)及焦慮反應(yīng),同時(shí)患者會(huì)下意識(shí)的隨著音樂的節(jié)奏呼吸,使呼吸頻率穩(wěn)定,呼吸深度適當(dāng)增加,改善患者的換氣功能[9,17-18]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：音樂干預(yù)可以降低各類患者的心率、血壓、心肌耗氧量,穩(wěn)定情緒,緩解焦慮[5-10,12,15-18]。本研究結(jié)果顯示,音樂組干預(yù)前后狀態(tài)焦慮得分明顯下降;音樂組與對(duì)照組比較,干預(yù)前后狀態(tài)焦慮得分差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明音樂干預(yù)可以顯著緩解NIPPV患者的焦慮程度;同時(shí)音樂組干預(yù)前后血壓、呼吸、心率下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與對(duì)照組相比較,生理指標(biāo)有明顯改善,進(jìn)一步證實(shí)音樂可以緩解軀體的應(yīng)激狀態(tài)和焦慮反應(yīng);這與韓琳等的研究結(jié)果一致[6-10]。

3.2 音樂的類型和音樂干預(yù)的時(shí)間對(duì)患者的影響 音樂的選用和音樂聆聽的時(shí)間也會(huì)影響治療效果。國(guó)外有音樂治療師認(rèn)為危重患者更喜歡古典音樂,且這一類型音樂更具有治療作用,因此他們推薦運(yùn)用古典音樂進(jìn)行干預(yù)。韓琳等[9]的研究表明,50例機(jī)械通氣患者約有1/2選擇古典音樂。本研究也發(fā)現(xiàn),30例患者中有21例選擇古典音樂,說(shuō)明N IPPV患者也更傾向于古典音樂。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為,30 m in的干預(yù)時(shí)間較合適,這一時(shí)間既可誘導(dǎo)患者進(jìn)入放松狀態(tài),改善心情,又可以使患者保持一定的興趣[19],國(guó)內(nèi)許多學(xué)者也選擇以30 m in作為音樂治療的聆聽時(shí)間。本研究也選擇30 m in作為干預(yù)時(shí)間,干預(yù)效果顯著且安全。但現(xiàn)已發(fā)現(xiàn),隨著聆聽音樂量的增加,患者的放松程度增加,在以后的研究中可以嘗試增加聆聽的時(shí)間或進(jìn)行多次的治療,增加音樂治療的長(zhǎng)期效果[7]。

綜上所述,音樂能有效緩解COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用NIPPV的患者的焦慮狀態(tài),穩(wěn)定生理指標(biāo),有助于提高NIPPV患者的依從性,提高治療效果,且成本低廉,安全無(wú)不良反應(yīng),可在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步的研究和應(yīng)用。

[1]陳榮昌,羅群.無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用及其進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(5)：331-332.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3)：130-131.

[3]宋愛芳,孫霖梅,諸文靜,等.應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者心理狀態(tài)調(diào)查及其影響因素分析[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(43)：20-22.

[4]周敏.患者的心理狀態(tài)對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣依從性的影響[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(10)：83.

[5]王莉,王瑞蘭.音樂療法對(duì)COPD患者呼吸困難及焦慮癥狀的療效研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2000,19(2)：66-67.

[6]Wong H LC,Lopez-Nahas V,Molassiotis A.Effects of music therapy on anxiety in ventilator dependent patients[J].H eart Lung,2001,30(5)：376-387.

[7]鐘月歡,陳安琪,陳滿輝.音樂對(duì)機(jī)械通氣患者生理與焦慮狀態(tài)的影響[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(7)：481-484.

[8]何衛(wèi)紅,呂培培.音樂療法對(duì)重癥患者舒適狀況的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(Z1)：30-33.

[9]韓琳,李繼平,鐘月歡,等.機(jī)械通氣患者實(shí)施音樂干預(yù)的效果研究[J].護(hù)理研究,2008,22(9)：2272-2275.

[10]來(lái)純?cè)?吳柳,馮麗芳.音樂在長(zhǎng)期機(jī)械通氣老年患者康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(5)：409-410.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(7)：8-16.

[12]楊鳳池,李梅,張曼華,等.音樂治療對(duì)眼底手術(shù)患者焦慮的影響[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2003,17(4)：255-257.

[13]蔡闖,鐘南山.慢性阻塞性肺疾病與焦慮抑郁的關(guān)系[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：71-72.

[14]任煥珍.無(wú)創(chuàng)通氣患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理[J].臨床肺科雜志,2006,11(1)：129.

[15]鄒學(xué)敏,吳小玲,鄒朝文,等.音樂干預(yù)對(duì)小針刀術(shù)患者生理狀態(tài)與焦慮狀態(tài)的影響研究[J].護(hù)理研究,2010,24(6)：1643-1645.

[16]張麗萍,張曼,張伯禮.音樂療法機(jī)理淺析及其在失眠治療中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(3)：420-422.

[17]盧銀蘭,賴文.近20年來(lái)音樂療法的研究概況[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,36(1)：46-48.

[18]李亞靜.音樂療法在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(3)：225-227.

[19]Chlan LL.Music therapy as a nursing intervention for patients supported by mechanical ventilation[J].AACN Clin Issues,2000,11(1)：128-138.