雷 潔，沈思媚，李稚玲，古桂雄

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表的初步編制

雷 潔，沈思媚，李稚玲，古桂雄

（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

護(hù)生；適應(yīng)不良量表；臨床實(shí)習(xí)

護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良是指實(shí)習(xí)護(hù)生在對(duì)保持自身與臨床實(shí)習(xí)環(huán)境之間的和諧進(jìn)行自我調(diào)整的過程中，主動(dòng)或被動(dòng)地改變自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)或行為模式的能力不足，以至在短時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列適應(yīng)不良的現(xiàn)象。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的重要環(huán)節(jié)之一，實(shí)習(xí)期間將培養(yǎng)護(hù)生對(duì)護(hù)士角色的認(rèn)知和把握，培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理專業(yè)能力和角色的社會(huì)化能力。專業(yè)角色的養(yǎng)成是提高護(hù)生綜合能力的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療科技水平和人們健康意識(shí)的提高，臨床工作的壓力也在加大。臨床實(shí)習(xí)對(duì)每一位新進(jìn)醫(yī)院的護(hù)生都是巨大的挑戰(zhàn)。大部分護(hù)生可以適應(yīng)這個(gè)過程，但也有相當(dāng)一部分護(hù)生在壓力和焦慮下導(dǎo)致適應(yīng)不良。實(shí)習(xí)適應(yīng)不良不僅引發(fā)一系列身心健康問題，影響實(shí)習(xí)的圓滿完成，而且還可影響護(hù)生今后的職業(yè)取向和職業(yè)發(fā)展。

目前有關(guān)實(shí)習(xí)護(hù)生的研究很多，而且編制了不少護(hù)生實(shí)習(xí)的相關(guān)量表，如《護(hù)生臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)量表》[1]、Hizabeth H[2]等的《發(fā)展的護(hù)理本科生臨床實(shí)踐行為評(píng)價(jià)量表》、Dunn SV[3]等的《臨床實(shí)習(xí)環(huán)境量表》、護(hù)生臨床能力教評(píng)和自評(píng)問卷[4]、臨床實(shí)習(xí)滿意度問卷[5]、《護(hù)生實(shí)習(xí)差錯(cuò)危險(xiǎn)行為自評(píng)量表》[6]等，這些量表從不同方面反映了護(hù)生實(shí)習(xí)中的問題。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的量表。本研究旨在研制能反映護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)狀況的工具，幫助護(hù)生和護(hù)理教育者早期發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)適應(yīng)不良，為實(shí)習(xí)適應(yīng)不良影響因素的研究和制訂，提高護(hù)生臨床適應(yīng)能力的措施提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 量表的編制與方法

1.1.1 量表維度的構(gòu)建 根據(jù)心理學(xué)對(duì)適應(yīng)的界定，適應(yīng)不良是指自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)或行為模式不能及時(shí)調(diào)整達(dá)到與外界環(huán)境和諧而出現(xiàn)的現(xiàn)象。進(jìn)一步查閱國內(nèi)外研究實(shí)習(xí)護(hù)生的文獻(xiàn)[7～17]，并借鑒其他一些適應(yīng)不良量表的維度，如《陸軍適應(yīng)不良量表》[18]、《大學(xué)生社會(huì)適應(yīng)狀況量表》[19]以及《明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測(cè)查手冊(cè)》[20]中的《社會(huì)適應(yīng)不良量表》、《內(nèi)在性適應(yīng)不良量表》、《工作適應(yīng)障礙量表》等，再通過深入理論研究和專家討論后，初步形成量表的4個(gè)維度：認(rèn)知方面，如職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)情感和自我認(rèn)知等；情緒方面，如焦慮、失落、不穩(wěn)定、抑郁、抱怨等；人際關(guān)系和社交方面，如復(fù)雜人際關(guān)系、環(huán)境適應(yīng)、溝通交流、歸屬感和安全感等；行為方面，包括生理和學(xué)習(xí)、工作不適應(yīng)（如睡眠差和疲乏，時(shí)間安排不合理，缺乏主動(dòng)性，理論聯(lián)系實(shí)際能力、專業(yè)技能和科研能力不足等）。

1.1.2 各維度項(xiàng)目的編制 根據(jù)各維度的定義，將通過文獻(xiàn)資料和學(xué)生訪談收集到的大量事件進(jìn)行歸類、整理、匯總，選出有代表性和普遍性的問題，并參考了《明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測(cè)查手冊(cè)》和美國心理學(xué)家Gough博士編制的《加利福尼亞心理調(diào)查表》中的條目[21]，初步編制了一份包括4個(gè)維度、50個(gè)項(xiàng)目的量表。請(qǐng)18位正在臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生試測(cè)，請(qǐng)2位心理學(xué)教授、4位護(hù)理部主任、1位流行病學(xué)博士審閱，對(duì)項(xiàng)目的全面性、可理解性、適宜性做出評(píng)定，50個(gè)條目均被接受，對(duì)部分題目的表達(dá)方式進(jìn)行了修改，并建議采用Likert 5級(jí)記分，即1表示完全符合，5表示完全不符合。所有條目均采用正向記分，分值越低，適應(yīng)不良程度越高。

1.2 對(duì)象

1.2.1 被試1隨機(jī)選取蘇州市、南京市5所三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生300名，包括蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鹽城衛(wèi)生學(xué)院、南京衛(wèi)生學(xué)校、南京中醫(yī)藥大學(xué)、宿州衛(wèi)生學(xué)校等學(xué)校的學(xué)生。發(fā)放300份問卷，回收282份，剔除不合格問卷，實(shí)際獲得有效問卷274份。測(cè)試1用于完成正式量表的編制。

間隔3周，從被試1中隨機(jī)選取28人進(jìn)行重測(cè)，用于重測(cè)信度分析。

1.2.2 被試2 隨機(jī)選取常熟、吳江等地3所醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生469名，用正式量表測(cè)試，進(jìn)行正式量表的驗(yàn)證性因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)與分析

采用SPSS13.0和AMOS18.0對(duì)有效問卷進(jìn)行臨界比分析、相關(guān)分析、探索性因素分析和驗(yàn)證性因素分析。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析和篩選

2.1.1 臨界比分析 根據(jù)測(cè)驗(yàn)總分由高到低排序，得分位于前27%者為高分組，否則，即為低分組。對(duì)高、低分組在各條目得分平均數(shù)上的差異進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，求出每條目的“臨界比”，臨界值未達(dá)到0.001顯著水平的則刪除。結(jié)果（見表1）顯示，2組間除了條目1（t=-2.460，P=0.015）外，其余條目的得分均具有極顯著性差異（P＜0.001）。

2.1.2 相關(guān)分析 根據(jù)資料分布特征采用Pearson相關(guān)分析，將各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)r＜0.300作為刪除依據(jù)。結(jié)果（見表 1）顯示，除 T1、T10的 r值為 -0.157和 0.239（予以刪除）外，其余48條目的r值為0.338～0.712（均予保留）。

表1 各條目臨界比分析和各條目得分與總分的相關(guān)性分析

2.2 探索性因素分析（見表2）

表2 護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表的探索性因素分析因子負(fù)荷

本研究運(yùn)用主成分分析法和Promax斜交旋轉(zhuǎn)法獲取理想的因素解，然后根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行條目刪除：因子負(fù)荷值＜0.400；具有多重負(fù)荷且負(fù)荷值比較接近；因子歸類不當(dāng)或不易被解釋。

將48個(gè)條目初次作探索性因素分析，結(jié)果取樣合適性度量KMO（Kairer Meyer Olkin）檢驗(yàn)值為 0.916，Bartlett球形檢驗(yàn)（Bartlett’s Test of Sphericity）Bartlett χ2為 6 372.012，相伴概率P＜0.001。提示因子分析模型適合進(jìn)行探索性因素分析。經(jīng)初次主成分分析和斜交旋轉(zhuǎn)，獲取特征值大于1的因子有13個(gè)，解釋總變異為66.606%，而從第5個(gè)因子開始，特征值和所解釋方差明顯減少。根據(jù)最初理論構(gòu)建的維度和護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的具體表現(xiàn)，最后限定抽取4個(gè)因素，并逐步按標(biāo)準(zhǔn)刪除不滿意的條目，經(jīng)多次探索性因素分析，最終保留了28個(gè)條目（見圖1）。圖1顯示28個(gè)條目的碎石檢驗(yàn)結(jié)果。表2為28個(gè)條目的公共因子特征值、方差貢獻(xiàn)率及因子負(fù)荷。

圖1 探索性因素碎石檢驗(yàn)結(jié)果

結(jié)果顯示，限定抽取4個(gè)因子與最初假定4個(gè)維度基本一致，且編制的條目與4個(gè)因子之間的歸屬也符合，解釋總變異的51.218%。其中因子1包括9個(gè)條目，反映人際關(guān)系和社交方面，它的特征值為9.141，方差貢獻(xiàn)率為32.646%；因子2包括9個(gè)條目，反映行為方面，特征值為2.167，方差貢獻(xiàn)率為7.739%；因子3包括5個(gè)條目，反映了職業(yè)認(rèn)知方面，特征值為1.604，方差貢獻(xiàn)率為5.730%；因子4包括5個(gè)條目，反映了情緒方面，它的特征值為1.429，方差貢獻(xiàn)率為5.103%。所有條目的因子負(fù)荷為0.507～0.803。

2.3 信度分析

信度反映了量表所得到的結(jié)果的一致性或穩(wěn)定性，是衡量被測(cè)特征真實(shí)程度的指標(biāo)。采用常用的Cronbach’s a系數(shù)法、重測(cè)信度法對(duì)量表的內(nèi)在、外在信度進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果見表3。

表3 護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的信度檢驗(yàn)

2.4 效度分析

效度指量表能夠測(cè)到該量表所預(yù)測(cè)的心理或行為特質(zhì)的程度。在編制過程中我們采用探索性因素分析法逐步建立模型，基本保證了量表的結(jié)構(gòu)效度。量表各因素間及各因素與量表總分之間的相關(guān)性見表4。結(jié)果顯示，量表各因素之間的相關(guān)性為0.490～0.630，各因素與總分之間的相關(guān)性為0.720～0.870，均為中等及以上程度的相關(guān)，符合心理測(cè)量學(xué)要求，說明該量表結(jié)構(gòu)效度較好。

表4 各因素間及各因素與量表總分間的相關(guān)性

為了進(jìn)一步驗(yàn)證理論模型與實(shí)證數(shù)據(jù)的擬合程度，確保量表的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和可靠性，正式量表完成后，我們又收集新的數(shù)據(jù)資料，將28個(gè)條目按照先前提出的理論結(jié)構(gòu)采用AMOS18.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。結(jié)果見表5。

表5 護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表的驗(yàn)證性因素分析擬合指標(biāo)

效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度：采用Welsh（1952年）編制的《普遍性適應(yīng)不良量表》（General Maladjustment scale，GM）[21]作為外在的效標(biāo)工具。此量表反映一系列與個(gè)體不能適應(yīng)的問題和痛苦的內(nèi)容。實(shí)習(xí)適應(yīng)不良是普遍適應(yīng)不良的具體表現(xiàn)。量表與GM的相關(guān)性見表6，結(jié)果以GM量表為效標(biāo)，量表的r=-0.55、P=0.001，呈顯著的負(fù)相關(guān)，表明護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較高。

表6 護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表與普通性適應(yīng)不良量表的相關(guān)性

3 討論

護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表主要用來評(píng)價(jià)護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)境的適應(yīng)能力。該量表是否能真實(shí)、有效、全面地反映護(hù)生的實(shí)際適應(yīng)能力，有賴于量表的心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)。

本研究在理論構(gòu)想框架下編制了4個(gè)維度、50個(gè)條目的量表。首先通過項(xiàng)目分析和篩選，刪除不具備鑒別力和與總分相關(guān)性較小的條目，然后運(yùn)用主成分分析法，結(jié)合理論構(gòu)想提取公因素，采用Promax斜交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)后，按心理測(cè)量學(xué)原則刪除不合適的條目，最后得到包括4個(gè)因子、28個(gè)條目的正式量表。4個(gè)因子的解釋總變異為51.218%，并且滿足公因子至少解釋總變異為5%的原則。28個(gè)條目清晰地歸屬于特定的公因子，其結(jié)果與理論構(gòu)想具有較高的吻合度。

正式量表信度分析顯示，各因素內(nèi)部一致性系數(shù)在0.743～0.877。整個(gè)量表的內(nèi)部一致性a系數(shù)為0.921，重測(cè)信度為0.716～0.890，說明該量表具有很高的同質(zhì)性和穩(wěn)定性。

正式量表的效度分析從以下幾個(gè)方面探討。首先，該量表是通過查閱文獻(xiàn)、訪談、專家評(píng)定而形成的，從而保證了其內(nèi)容效度；其次，該量表結(jié)構(gòu)清晰，圖1也提示4個(gè)因素結(jié)構(gòu)模型較理性。各條目與所屬因子、各因子與總分之間均達(dá)到顯著性相關(guān)，反映量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。進(jìn)一步的驗(yàn)證性因素分析，根據(jù)溫忠麟、侯杰泰等[22]提出的指數(shù)準(zhǔn)則，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、非規(guī)范擬合指數(shù)（TLI）和比較擬合指數(shù)（CFI）均在0.900以上，近似誤差均方根（RMSEA）≤ 0.080，表示模型擬合良好，χ2/df的值在2和5之間表示模型可以接受，值越小的模型擬合越好。本研究模型的主要擬合指數(shù)分別為χ2/df=3.297、NFI=0.907、TLI=0.916、CFI=0.924、RMSEA=0.066，均達(dá)到可接受的標(biāo)準(zhǔn)，說明本研究的因子結(jié)構(gòu)模型與實(shí)證數(shù)據(jù)擬合程度較好，模型比較合理；再次，使用GM作為效標(biāo)，GM總分與量表總分的相關(guān)性達(dá)到0.001顯著水平，表明量表具有較高的效標(biāo)效度。

綜上所述，量表各指標(biāo)基本達(dá)到心理測(cè)量學(xué)的要求，可以作為護(hù)生實(shí)習(xí)適應(yīng)能力評(píng)定的測(cè)量工具之一。應(yīng)用此量表可以幫助學(xué)生和教師及早發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)中存在的適應(yīng)不良問題，早期重視和干預(yù)，以保證實(shí)習(xí)順利完成。當(dāng)然量表也有許多不足之處，本研究存在樣本容量偏小，取樣范圍僅在省內(nèi)學(xué)校，代表性有所欠缺，而且本量表主要采用主觀自陳式的評(píng)價(jià)方式，均采用正向式記分，被試可能會(huì)產(chǎn)生社會(huì)期望的答題傾向，故后續(xù)研究中需要進(jìn)行擴(kuò)大樣本規(guī)模和范圍，對(duì)題目的設(shè)計(jì)和記分再反復(fù)斟酌，使其能被更為廣泛地應(yīng)用。

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1671-1246（2011）08-0099-04

本文系蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院科技項(xiàng)目課題（SZWZY200907）的研究成果