文 賈達周

漸進多焦點鏡片在非斜視性雙眼視覺功能異常中的應(yīng)用

文 賈達周

漸進多焦點鏡片的設(shè)計初衷是為老視患者提供自然、方便和舒適的矯正方式。由于漸進多焦點鏡片的下加光設(shè)計，即閱讀用正鏡附加的功能，它還可用于某些雙眼視覺功能異常的患者，因此，這些年來也將漸進多焦點鏡片應(yīng)用于青少年近視的控制。

本篇主要概述漸進多焦點鏡片在非斜視性雙眼視覺功能異常中的應(yīng)用。常見的非斜視性雙眼視覺功能異常的情況有：調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)靈活度不良、調(diào)節(jié)疲勞、輻輳不足、輻輳過度、散開不足、散開過度、單純外隱斜、單純內(nèi)隱斜、融像性聚散減低、假性會聚不足，有以上雙眼視功能問題的患者通常遠(yuǎn)距和近距矯正或裸眼視力均比較正常，但卻會出現(xiàn)許多非特異性的癥狀，如看書頭疼、嗜睡、眼痛、眼酸等。這些雙眼視覺問題可以通過視覺訓(xùn)練、采用棱鏡等方法得到治療或解決，也可應(yīng)用漸進多焦點鏡片進行矯正。

1 調(diào)節(jié)不足

調(diào)節(jié)不足是臨床比較常見的雙眼視功能異常。主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)幅度低于患者年齡相應(yīng)的正常參考值（Hofstetter公式調(diào)節(jié)力=15-0.25×年齡），如果測得數(shù)值比正常調(diào)節(jié)力低2.00D或更多，則考慮為調(diào)節(jié)不足。例如30歲患者，正常情況下，其調(diào)節(jié)幅度為7.50D以上才可輕松從事近距閱讀，若調(diào)節(jié)幅度測量結(jié)果為4.00D，可能表現(xiàn)為調(diào)節(jié)不足或調(diào)節(jié)疲勞，此時的典型表現(xiàn)為近距離工作后視遠(yuǎn)或視近距離物體模糊。由于老視所具備的調(diào)節(jié)力與年齡是相符合的，所以不能稱之為真正的調(diào)節(jié)不足?；颊甙Y狀的出現(xiàn)與近距離用眼有關(guān)，常見如下：a.視覺疲勞，長時間近距離用眼后感覺疲勞欲睡；b.視遠(yuǎn)和視近均模糊，尤以視近時明顯，無法集中注意力；c.頭痛，眼眶周圍有牽拉感；d.眼肌緊張，閱讀字體有移動感；e.眼干、畏光、流淚等；f.可能伴有全身癥狀，如頭痛、頸部僵硬、全身乏力等不適感；g.不能長時間視近物，希望盡可能避免近距離用眼。

處理的主要目的是消除疲勞癥狀，改進調(diào)節(jié)能力。對于調(diào)節(jié)不足者，在屈光矯正的基礎(chǔ)上，正鏡附加是較好的治療方法，同時可以配合視覺訓(xùn)練，如推進訓(xùn)練、Brock線訓(xùn)練等。

例1：某患者，28歲，女，從事會計工作。近半年來，工作20分鐘左右就感覺不舒服，眼睛發(fā)酸，這些癥狀呈逐步加重的趨勢。

檢測結(jié)果：

配戴原眼鏡：OU -2.75D

遠(yuǎn)距矯正視力：OU 1.0

近距裸眼視力：1.0

馬氏桿檢查(戴鏡)：2△外隱斜

調(diào)節(jié)幅度(戴鏡)：5.50D

驗光：OU -2.75D

分析和處理：該患者有正常的遠(yuǎn)距和近距矯正視力，主要表現(xiàn)為長時間近距閱讀問題。從調(diào)節(jié)的角度看，要舒適地進行近距閱讀工作（假設(shè)閱讀距離為25cm），起碼需要5.00D以上的調(diào)節(jié)幅度，而該患者的調(diào)節(jié)正好是該調(diào)節(jié)幅度的臨界值，在長時間閱讀的情況下就有可能出現(xiàn)調(diào)節(jié)疲勞的癥狀。又由于該患者為近視，出現(xiàn)一定量的外隱斜，屬于正?，F(xiàn)象，因此該患者被診斷為調(diào)節(jié)不足，給予+0.75D閱讀附加度數(shù)后，以上癥狀消失。該患者適合漸進多焦點鏡片，鏡片的最后處方為：OU -2.75D Add +1.00D。

2 調(diào)節(jié)疲勞

表現(xiàn)為閱讀初期視力正常，隨著時間延長，視力下降，閱讀模糊。檢查時發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度在開始測量時正常，在重復(fù)測量過程中逐步下降，調(diào)節(jié)滯后開始正常，持續(xù)近距離用眼后測量增高，正相對調(diào)節(jié)正?；蚱汀?/p>

處理：正鏡附加（漸進多焦點鏡片），同時配合視覺訓(xùn)練。

3 輻輳不足

正常情況下，由注視遠(yuǎn)距物體向近距物體的過程中，主要表現(xiàn)為雙眼調(diào)節(jié)增加，同時雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)，該過程稱為“輻輳”。對注視視標(biāo)的正確輻輳是保持雙眼視覺功能正常的前提，由輻輳產(chǎn)生的問題主要分為“輻輳不足”和“輻輳過度”。輻輳過度者常見癥狀有：短時間閱讀后出現(xiàn)眼部不適、頭痛、近距工作出現(xiàn)視力模糊或復(fù)視等。輻輳過度的特點是遠(yuǎn)距注視時基本無隱斜，但近距注視時出現(xiàn)內(nèi)隱斜，AC/A比率相當(dāng)高（通常大于6△/D），同時正相對調(diào)節(jié)比較低。

輻輳過度的有效治療方法是近距閱讀時給予閱讀正鏡附加度數(shù)，因為AC/A比率很高，輕微的閱讀附加即可大幅度改變輻輳，緩解輻輳不足導(dǎo)致的癥狀?？梢愿鶕?jù)患者隱斜量和AC/A值來計算該患者所需的閱讀附加度數(shù)，該閱讀附加度數(shù)可以將隱斜轉(zhuǎn)移至正位或稍稍外隱斜，本著該原則，可以應(yīng)用以下公式來計算閱讀附加的量：

正鏡附加=內(nèi)隱斜量/梯度性AC/A比率

例2：某患者，年齡18歲，主訴：近幾個月來，閱讀10分鐘左右就出現(xiàn)眼部不適、頭疼、書本上文字變模糊等現(xiàn)象，有時甚至出現(xiàn)重影，極大地影響了學(xué)習(xí)。

檢測結(jié)果：

遠(yuǎn)矯正視力：OU 1.0

近視力：1.0

隱斜測量：正位 7△內(nèi)隱斜

AC/A：8△/D

分析和處理：該患者表現(xiàn)為典型的輻輳過度癥狀。同時臨床檢測發(fā)現(xiàn)：近距內(nèi)隱斜7△，梯度性AC/A為8△/D，根據(jù)上述公式，該患者的閱讀附加為+1.00D，由于近距隱斜和AC/A為協(xié)變性，兩者之間的比率相對比較穩(wěn)定，因此，通常給予閱讀附加為1.00D～1.25D之間?？山o予該患者漸進多焦點鏡片，其最后處方為：平光 Add +1.00D。經(jīng)過3周的佩戴適應(yīng)后，戴鏡學(xué)習(xí)長時間無以上癥狀出現(xiàn)。

4 假性輻輳不足

典型的輻輳不足患者也表現(xiàn)為由遠(yuǎn)距注視變?yōu)榻嚅喿x或注視時視力變模糊，或者表現(xiàn)為無法持久閱讀、眼酸、眼痛等癥狀。臨床表現(xiàn)為：遠(yuǎn)距無隱斜、近距高度外隱斜、正相對集合偏低或正常、調(diào)節(jié)幅度低、調(diào)節(jié)滯后值高、集合近點（NPC）后退等。其處理方法主要是通過視覺訓(xùn)練（棱鏡方法）來提高正融像功能，使其代償輻輳不足的能力提高，從而改善癥狀。正鏡附加增加了調(diào)節(jié)的精確度，允許隨著視標(biāo)移近患者，調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)性輻輳增加，假性輻輳不足實際上是調(diào)節(jié)不足而不是真的輻輳不足，因此處理時，應(yīng)該以改善調(diào)節(jié)問題為目的，其處理原則同“調(diào)節(jié)不足”。

除了以上的雙眼視覺問題外，其他雙眼視覺問題，如單純內(nèi)隱斜、發(fā)散過度等也均可使用漸進多焦點鏡片達到矯治效果。