趙翠梅，王 霞，楊 燕，丁永獻(xiàn)

勞力性熱射?。‥HS）是指人體高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行強(qiáng)體力勞動(dòng)或訓(xùn)練，由于水和電解質(zhì)丟失過多，散熱功能衰竭引起的以中樞神經(jīng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。且患者體溫均在40℃以上[1,2]。熱射病物理降溫方法多種多樣[2,3]，但不同物理降溫效果之間目前國內(nèi)無人進(jìn)行觀察與對(duì)比。筆者所在科于2009-07～2010-09對(duì)59例EHS應(yīng)用不同降溫方法者進(jìn)行了觀察及分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共59例，男51例，女8例。年齡18～52歲，平均（31.52±6.74）歲。均符合熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即體溫≥39.0℃，發(fā)病早期有大量冷汗，繼而無汗、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊、血壓下降，逐漸向昏迷、MODS發(fā)展。均在高溫、高濕的環(huán)境中高強(qiáng)度的體能訓(xùn)練或工作中發(fā)病，發(fā)病1～2 h入院。既往心、肝、腎功能正常，無免疫功能缺陷。本組59例，均存在不同程度的多器官功能障礙綜合征（MODS），每例以8個(gè)器官/系統(tǒng)計(jì)算，共累積器官176個(gè)。

1.2 方法 將59例EHS者隨機(jī)分為3組，3組在性別、年齡、入院時(shí)間等一般情況比較無顯著性差異（P>0.05）。A組23例，入院后既給予控溫毯、冰帽（中國人民解放軍6904廠YYT-B型）進(jìn)行物理降溫。毯溫設(shè)置在最低溫4℃，6 h后冰毯設(shè)置溫度為36.8℃，維持患者正常體溫；冰帽頭盔內(nèi)溫度控制在-2～-3℃。當(dāng)患者體溫恢復(fù)至37.2℃以下、且無反復(fù)高熱、并持續(xù)72 h者為控溫毯、冰帽終止治療時(shí)間。B組19例，為頭部，頸、腋窩、腹股溝等淺表大血管走行處放置冰袋或冰塊降溫者；C組17例，用4℃生理鹽水200～300 ml進(jìn)行胃灌洗；用4℃的生理鹽水500～1000 ml插入直腸（深度不小于6 cm）行灌腸。冷鹽水胃灌洗、灌腸可反復(fù)多次。3組均在物理降溫的基礎(chǔ)上采用藥物降溫，3組藥物降溫方法相同。3組其它治療及護(hù)理方法也相同。

1.3 觀察指標(biāo) 以3組EHS者體溫恢復(fù)時(shí)間 （入院至體溫降至<37.2℃時(shí)間）、院內(nèi)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、MODS者器官受累率[累積器官數(shù)目÷（例數(shù)×8）]為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SSPS13.0軟件完成，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間顯著性分析采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 體溫恢復(fù)時(shí)間 3組入院時(shí)體溫比較無顯著性差異（P>0.05），A 組較 B、C 兩組體溫恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P<0.01），B、C兩組體溫恢復(fù)時(shí)間比較無顯著性差異（P>0.05，表1）。

表1 3組體溫恢復(fù)時(shí)間（±s）

表1 3組體溫恢復(fù)時(shí)間（±s）

與其它組比△P>0.05，▲P<0.01；與 C 組比☆P>0.05

組別 n 入院時(shí)體溫（℃） 恢復(fù)時(shí)間（h）A 組 23 41.02±0.63 1.26±0.17▲B 組 19 40.99±0.62 2.55±0.25☆C 組 17 40.98±0.60△ 2.67±0.24

2.2 DIC、MODS A組DIC發(fā)生率及MODS者器官受累率較 B、C兩組明顯降低 （P<0.05），B、C兩組 DIC率及 MODS者器官受累率比較無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者發(fā)生DIC、MODS情況

3 討 論

一般認(rèn)為EHS的發(fā)病機(jī)制是由于身體內(nèi)部和/或外部的熱負(fù)荷超過了機(jī)體的散熱能力，使身體過度蓄熱導(dǎo)致過熱所致，患者體溫在40℃以上。早期降溫是EHS救治的關(guān)鍵。冰毯機(jī)其作用機(jī)制是通過調(diào)節(jié)毯面內(nèi)的循環(huán)水溫而調(diào)節(jié)毯面的溫度，嚴(yán)格控制患者體溫的降低速度，其降溫面積大，降溫迅速，克服了傳統(tǒng)物理降溫中降溫速度和效果無法控制的缺點(diǎn)。同時(shí)冰帽使患者頭部處于-2～-3℃環(huán)境中，顱內(nèi)溫度迅速降低，體溫調(diào)節(jié)中樞溫度也相應(yīng)降低，體溫迅速降低。而冰袋或冰塊放置及冷鹽水灌洗、灌腸降溫者作用局限，降溫效果相對(duì)遲緩。所以A組較B、C兩組體溫恢復(fù)時(shí)間明顯縮短。

在高溫、高濕環(huán)境下，當(dāng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱超出負(fù)荷，驟升的體溫直接損傷了組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞，而廣泛性肌損傷、體液缺失、儲(chǔ)積的代謝物，以及休克時(shí)的無氧代謝激活了體內(nèi)自損性炎性反應(yīng)，釋放的過量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)[4]，過量的細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞，增加毛細(xì)血管通透性，并導(dǎo)致局部缺血和血栓形成；也可直接或間接激活凝血系統(tǒng)及干擾機(jī)體的抗凝系統(tǒng)，致凝血機(jī)制的失常，形成DIC；同時(shí)過量的細(xì)胞因子通過激活炎癥細(xì)胞，上調(diào)黏附分子、NO和氧自由基等損傷遠(yuǎn)隔器官，器官或系統(tǒng)受累。

冰帽使EHS患者頭部處于低溫環(huán)境下，腦細(xì)胞處于半冬眠或冬眠狀態(tài)，一定程度上抑制了過量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)產(chǎn)生和釋放[5,6]，細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)直接或間接激活凝血系統(tǒng)及干擾機(jī)體的抗凝系統(tǒng)作用降低，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞作用相對(duì)也降低，毛細(xì)血管通透性降低。發(fā)生DIC概率降低。同時(shí)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)產(chǎn)生降低，激活炎癥細(xì)胞，上調(diào)黏附分子、NO和氧自由基等損害組織的程度降低，引起SIRS程度也相對(duì)降低，對(duì)遠(yuǎn)隔器官損傷作用也降低，器官受累率降低。而冰袋或冰塊放置及冷鹽水灌洗、灌腸降溫者作用局限，對(duì)細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)產(chǎn)生和釋放影響不明顯，DIC發(fā)生率、MODS者器官受累率增加。

綜上所述，控溫毯、冰帽聯(lián)合應(yīng)用對(duì)EHS患者進(jìn)行降溫，可明顯縮短EHS患者體溫恢復(fù)時(shí)間，降低DIC發(fā)生率、MODS者器官受累率也相對(duì)降低。

[1]浦曉珍.重癥中暑并發(fā)多器官功能障礙綜合征的急救與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（2）:301-302.

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