羅俊華，李 真，曹 霞，胡章華，魏 榮

晚期宮頸癌常采用放射治療，但5年生存率仍徘徊在30%～50%[1]。為觀察同步放化療對(duì)晚期宮頸癌的治療效果，筆者所在醫(yī)院2002-02～2004-03將收治的74例晚期宮頸癌患者隨機(jī)分成單純放療組及同步放化療組，對(duì)兩組患者治療反應(yīng)、5年生存率及不良反應(yīng)發(fā)生情況等方面進(jìn)行比較，并通過(guò)檢測(cè)兩組患者治療前后宮頸分泌物HPV-DNA表達(dá)及血清TNF-α含量，考察其作為判斷晚期宮頸癌治療效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002-02～2004-03筆者所在醫(yī)院收治的晚期宮頸癌患者74例，年齡24～73歲，中位年齡為51歲；既往無(wú)腫瘤病史。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)，病變類型分結(jié)節(jié)型、菜花型、潰瘍型，其中鱗癌64例、腺癌10例。臨床分期按國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）標(biāo)準(zhǔn)分期為Ⅲ期。按年齡相近、腫瘤大小相似且放療方案基本一致的條件，將所有患者隨機(jī)分為兩組，單純放療組32例，同步放化療組42例。納入研究患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 單純放療組采用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)體外照射，先盆腔前后，兩大野對(duì)穿照射25～30 Gy，隨后改為盆腔4野照射25～28 Gy，并加用192Ir高劑量后裝治療，1次/周，A點(diǎn)劑量7 Gy/次，5～7次為一療程，A點(diǎn)總劑量為30～42 Gy。同步放化療組在同單純放療組放療的基礎(chǔ)上聯(lián)用全身靜脈化療，采用TP方案，即紫杉醇50 mg/m2加順鉑40 mg/m2，靜脈滴注，1次/周，共6周。

1.3 宮頸分泌物HPV-DNA及血清TNF-α的檢測(cè) 分別于治療前及治療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行，并設(shè)健康空白對(duì)照組。HPV-DNA的檢測(cè)按第二代雜交捕獲技術(shù)（HC-Ⅱ）的要求暴露宮頸后，用專用小刷子置于宮頸口與黏膜交界處逆時(shí)針轉(zhuǎn)3圈，停留10 s，將小刷子放于專用試管中，蓋上蓋子在室溫中保存。采用HC-Ⅱ基因雜交信號(hào)放大系統(tǒng)檢測(cè)HPVDNA的陽(yáng)性表達(dá)情況。血清TNF-α含量的檢測(cè)在抽取外周靜脈血2 ml，分離血清后，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附（ABC-ELISA）法，試劑盒為上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

1.4 療效評(píng)定與隨訪 分別于治療后1、3個(gè)月，根據(jù)婦科檢查、B超、MRI及CT檢查結(jié)果觀察腫瘤消退情況，按WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定兩組患者的近期療效。隨訪方式有定期門診復(fù)查、通信或電話聯(lián)系以及家訪，前3年隨訪1次/0.5年，以后隨訪1次/年。設(shè)定隨訪截止時(shí)間為5年。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 按WHO統(tǒng)一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為0～Ⅳ度。放化療期間，每周復(fù)查白細(xì)胞變化、記錄消化道反應(yīng)情況；每2周復(fù)查肝、腎功能。0.5年后觀察放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存率的計(jì)算采用壽命表法。

2 結(jié) 果

2.1 療效 單純放療組與同步放化療組患者對(duì)相應(yīng)治療的反應(yīng)情況見(jiàn)表1。兩組相比，同步放化療組的總有效率優(yōu)于單純放療組（P＜0.05）。兩組患者的1、3、5年生存情況見(jiàn)表2。同步放化療組患者的5年生存率，優(yōu)于單純放療組（P＜0.05）。

表1 兩組患者近期療效

表2 兩組患者生存情況

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 治療期間兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表3。同步放化療組的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率均較單純放療組高（P＜0.05），但均未影響治療過(guò)程，而放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 宮頸分泌物HPV-DNA及血清TNF-α 治療前宮頸分泌物HPV-DNA陽(yáng)性率同步放化療組為95.3%、單純放療組為96.4%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但均較健康對(duì)照組（19.7%）高 （P＜0.05）；治療后HPV-DNA陽(yáng)性率同步放化療組為17.6%、單純放療組為20.4%，與治療前比較均明顯下降（P＜0.01）。治療后同步放化療組患者HPV-DNA陽(yáng)性率略低于單純放療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

治療前血清TNF-α含量同步放化療組為（131.15±76.83） pg/ml、 單純放療組為 （132.45±76.83） pg/ml，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但均高于健康對(duì)照組（45.21±12.23） pg/ml（P＜0.01）；治療后血清 TNF-α含量同步放化療組為 （86.15±46.83） pg/ml、單純放療組為（97.45±56.83） pg/ml，兩組與治療前比較均顯著下降 （P＜0.05）。治療后血清TNF-α含量同步放化療組略低于單純放療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討 論

近年來(lái)臨床研究結(jié)果證明，同步放療與化療具有協(xié)同作用。處于不同細(xì)胞周期的腫瘤對(duì)放射治療的敏感性不同，同步放化療使不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞同步化，對(duì)放射線的敏感性增強(qiáng)。化療還能通過(guò)直接對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒性、腫瘤細(xì)胞周期同步化和抑制亞致死性放射損傷修復(fù)，增加放射劑量反應(yīng)曲線的梯度，促使腫瘤細(xì)胞死亡。因此，同步放化療可明顯提高宮頸癌患者的生存率，使病死危險(xiǎn)下降30%～50%，提高腫瘤局部控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率[2]。據(jù)此，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）推薦放射治療聯(lián)合以順鉑為主的化療為治療局部進(jìn)展期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本文結(jié)果顯示，CR單純放療組為40.6%，同步放化療組為66.7%，兩組總有效率分別為 65.6%、90.5%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。且同步放化療組的5年生存率為59.5%，優(yōu)于單純放療組的40.6%（P＜0.05）。盡管治療期間同步放化療組骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率高于單純放療組，但均沒(méi)有影響治療過(guò)程。而放射性直腸炎、放射性膀胱炎的發(fā)生率兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

晚期宮頸癌患者血清TNF-α含量顯著增高，這與腫瘤細(xì)胞自分泌及刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)釋放TNF-α增多有關(guān)[3]。治療后隨著腫瘤細(xì)胞的殺滅及HPV感染的清除，血清TNF-α含量下降[4]。本文結(jié)果顯示兩組患者治療前后HPV-DNA陽(yáng)性率存有顯著差異，治療后HPV感染率明顯下降。同步放化療組與單純放療組比較，前者HPV轉(zhuǎn)陰率略高于后者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），結(jié)合兩組患者治療后的完全緩解率及遠(yuǎn)期療效的比較，考慮可能與檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。兩組患者治療前血清TNF-α含量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均較健康對(duì)照組高（P＜0.01）；治療后各組患者血清TNF-α含量均下降，且同步放化療組略低于單純放療組，但無(wú)顯著性差異，可能與采血時(shí)間有關(guān)。因此，宮頸分泌物HPV-DNA的陽(yáng)性表達(dá)與血清TNF-α含量的變化可作為監(jiān)測(cè)療效的指標(biāo)，但需進(jìn)一步觀察隨訪，確定更為恰當(dāng)?shù)臋z測(cè)時(shí)機(jī)。

目前，無(wú)論是回顧性研究還是前瞻性研究均認(rèn)為同步放化療對(duì)宮頸癌的療效要優(yōu)于單純放療，以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療方案對(duì)宮頸癌的療效較好。因此，大多數(shù)學(xué)者將同步放化療作為局部進(jìn)展期宮頸癌的首選治療。但具體的治療方案仍處于研究探索階段。宮頸分泌物HPV-DNA的表達(dá)與血清TNF-α含量的變化可作為治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但具體檢測(cè)時(shí)機(jī)及變化趨勢(shì)有待進(jìn)一步研究。

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